（一）医疗质量管理制度

  1、全院医疗质量管理工作具体由质控办负责组织实施。负责制订全院的医疗质量管理方案、计划及措施，并付诸实施。每季度汇总质量考评资料，报院领导审阅。负责全院质控医师、护士的培训及考核。

  2、医院成立病历质量、医技质量、急诊质量、临床用药及处方质量、院内感染、护理质量六个管理组。其任务是：协助质控办定期抽查全院各项专业技术质量，做好全院的医疗质量控制和考评工作。

  3、为加强基层科室医疗质量管理工作，各科室设质控小组，按全院统一的质量考核标准，经常督促、检查、分析本科室的医疗质量问题，同时参与科与科之间的质量互查工作。

  4、医疗质量管理程序分为：

  ⑴自查：各科室质控小组每月按全院质量考核标准逐条自查自评，强调实事求是的作风，要求将自查的原始资料记录留底备查。

  ⑵互查：各科室由质控办指定互查对象及互查内容，认真负责、不徇私情，按规定内容逐条考核，并填好互查表。

  ⑶抽查：由质控办及各专业质量管理组定期抽查各科室医疗质量，抽查中发现的问题，按自查两倍扣分。

  ⑷凡在医院工作满两年的住院医师，必须到质控办培训两个月。由质控办按年资高低进行安排，通知科室按时参加培训，学习结束后，本人作出自我总结，质控办签出鉴定，作为今后晋升主治医师依据之一。

（二）医院感染管理制度

1、医院要认真贯彻执行《中华人民共和国传染病防治法》，《中华人民共和国传染病防治实施细则》及《消毒管理办法》的有关规定。

2、建立健全医院感染监控组织、配备专（兼）职人员，并认真履行职责。

3、医院要指定医院感染监控方案、对策、措施、效果评价和登记报告制度，并作为医院评审的重要条件，定期或不定期进行检查。

4、对医务人员的消毒、隔离技术操作进行定期考核与评价。

5、建立医院感染控制的在职教育制度，定期对医院职工进行预防医院感染的宣传教育。

6、医院须建立特殊区域（如手术室、消毒供应室、产房、婴儿室、新生儿病房、治疗室）保洁、消毒细菌的监控制度和措施，定期检查。

7、建立合理使用抗菌药物的管理办法。

（三）院内感染监控制度

医院感染监测是系统地、主动地、连续地观察一定人群中的医院感染发生和分布以及影响感染的各种因素，其目的在于采取预防控制措施，减轻或消除各种感染的危险因素和降低感染发病率。

1、医院感染监测工作具体由医院感染监控办负责组织实施。

2、监测的任务和范围：主要对住院病人、医院工作人员和医院环境监测，以发现感染病例，明确医院感染诊断，从流行病学的角度进行调查、统计、分析、报告及反馈医院感染资料。医院感染监测的类型分全面综合性监测和目标监测两类。

3、监测方法：

⑴负责向全院医护人员讲解医院感染监测工作的意义、内容、方法、步骤，动员他们积极参加与医院感染监测和控制工作。

⑵将医院感染的诊断标准发给科室义务人员，使之依照标准发现和报告医院感染的病例。

⑶各科室（病室）指定一位兼职感染护士协助和督促医师、护士报告、并由专职人员填写医院感染病例登记表。

4、医院感染病例的发现和登记

⑴专职感染监控人员应每天到病房巡视，发现新的感染病例进行登记，并对其隔离、诊断项目的执行和抗生素的使用进行检查，3-5年为一周期，务必查完本人所负责病床的病人。

⑵每天去临床检验科和超声波室查询阳性结果，并进行登记。

⑶必要时到发射科和超声波室询查结果。

5、医院感染监测的内容：

⑴发病率：发病率是指在一定时间内，处在一定危险的人群中新发现病例频率。

⑵现患率：是指在一定时间内，处在一定危险人群中的时间病例频率。

具体方法：

①确定调查范围；②统一调查标准（诊断标准）；③培训调查人员；④新调查的住院病人尽量不遗漏，要逐个登记；⑤实查率不能小于检查人数的90%。

（3）漏报率：

医院感染病例发现及登记，常低于实际数，即产生漏报现象；监测专职人员应定期进行漏报率调查，方法如下：

①漏报率调查采用顾性调查的方法；②调查时间以上为单位；③调查月分确定后，对该月全部出院病例进行调查；④以原订的医院感染标准为依据，检查每份病历是否发生医院感染；对发生感染标准为依据，检查每份病历是否发生医院感染；⑤对发生感染的病历进行登记，然后将登记表上的病例与该月上报病例进行核对，凡在该月上报资料中没有的病例为漏报的病例。

（4）送检率：

①检查内容： A，病原学检查：包括病体真接检查、培养、抗原抗体的检测等；B，其他检查：包括X线、超声波、CT扫描、内窥镜、组织活检、针刺抽吸物检查等。

②检查方法：A检查时间以月为单位；B对该月医院感染病例进行检查。

6、医院感染的监测资料分析：

（1）医院感染发渍率，在内、外拉还可以进一步计算专业科室的以病率；

（2）医院感染危险因素分析；

（3）医院感染病原学类别的分析；

（4）医院感染病原体药敏分析；

（5）医院感染趋势分析，并通过监测及时发现医院感染的暴发流行。及时采取措施，总结经验教训，防止类似情况的发生。

（1）对监测资料的质量及监测工作的评价。

7、医院感染监测资料的总结报告及反馈：

（1）监测资料通过整理分析后，发现问题，总结经验，写成报告，报送主管领导，并向需要和应该了解情况的有关领导或单位发送；

（2）监测资料每月汇总一次，特殊情况下如医院感染的暴发流行时，则应及时向有关领导和部门报告。

(四)消毒隔离制度

    1、医务人员工作时要穿工作服，戴工作帽，进行无菌操作时要戴口罩。

    2、治疗室、换药室、注射室、手术室、产房、婴儿室等应定期进行空气消毒，家具及治疗台每班用消毒液抹一次．地板用消毒液拖抹一次。    

    3、器具盒、敷料缸每周至少消毒三次，持物钳及插镊瓶每周消毒二次，消毒液每周更换二次，如有污染需随时更换。

    4、体温计每次用后，应用清水冲抹干后全部浸泡于液中，启用时应用清水冲洗后才能使用。消毒液按药液性质须及时更换。

    5、凡公用餐具应煲沸或蒸气消毒。

    6、大小便器皿每周需消毒浸泡或煲沸消毒二次。

    7、器械用品在病室用后应初步洗涤，不得随意乱丢，如给传染病人用过的器械用品被服则应在病室消毒后方可分别交有关部门处理。

    8、引流瓶应每周由护理组织清洁消毒两次。

    9、传染病人的排泄物及用品应进行消毒处理;出院、转科、死亡时应终末消毒。

（五）门诊工作制度

 1、医院门诊工作，在主管院长领导下，由门诊部具体负责组

科（特别是内、外、妇产、小儿等科）应确定一位主治医师或高年资住院医师（担任门诊组长）协助科主任做好本科门诊管理工作。

    2、各科室参加门诊工作的医务人员，在门诊部统—领导下进行工作，人员调动时，应与门诊部共同商量。

    3、对疑难危重病员不能确诊者，应及时请上级医师诊视。

    4、主任医师每周至少一次门诊，副主任医师职务以下人员每周不少于两次门诊。

    5、对病员要进行认真坚持，简明、准确地记载病历，主治医师定期检查门诊医疗质量。

    6、门诊检验、放射等各科检查结果，必须做到准确、及时，门诊手术应根据条件规定的一定范围，医师要加强对换药室、治疗室的检查指导，必要时要亲自操作。

    7、加强检诊，作好分诊工作，严格执行消毒隔离制度，防止交叉感染，各传染病珍室，应该做好疫情报告。

    8、门诊应经常保持清洁整齐，改善候诊环境，加强候诊教育宣传卫生、防病、计划生育和优生学知识。

    9、门诊工作人员要做到关心体贴病员，态度和蔼，有礼貌，耐心地解答问题。尽量简化手续，有计划地安排病房就诊。

    10、门诊医师应科学用药，尽可能减轻病员的负担。

    11、对基层或外地来诊病人，要认真诊治，在转回基层或原地时要提出诊治意见。

    12、对青年医师和进修医师来门诊工作时，门诊组长（主任）应该负责对其介绍一般情况和有关门诊工作的规章制度，并在业务技术上负责把好关。

    13、门诊管理工作由门诊主任及护士长共同负责。

（六）门诊病历书写制度

    1、凡首诊病人或复诊而未带来《门诊诊病手册》，都必须要求病人到挂号处领取《门诊诊病手册》。

    2、病历记录一律用钢笔或蓝墨水笔书写。

    3、门诊病历要简明扼要，病人的姓名、性别、年龄、婚否、职业、籍贯住址、工作单位要填写完整、字体要清楚、规范。主诉、现病史、既往史、各种阳性体征和必要的阴性体征，诊断或初步诊断及治疗用药，处理意见等均需要记载于病历上，医师签全名和记上日期。

    4、间隔时间过久或与前次不同病种的复诊病员，一般都应与初诊病员同样写上检查所见和诊断，并写明“初诊”字样。

    5、每次诊察，均应填写日期，急诊应加填具体时间。

    6、请求它科会诊，应将请求会诊目的及本科初步意见在病历上填写清楚。

    7、被邀请的会诊医师应在请求会诊的病历上写检查所见、诊断和处理意见并签全名。

    8、门诊病员需要住院检查和治疗时，由医师签住院卡并在病历上写明住院的原因和初步印象诊断。

    9、门诊医师对转诊病员应负责填写转诊病历摘要。

    10、门诊负责诊治的医师，一定要告诉病人将《门诊诊病手册》保存好，下次看病时记着带来；病人住院治疗出院后，住院医师一定要将《门诊诊病手册》交病人带回，并嘱咐注意保持。

（七）门诊病假、诊断证明及病情鉴定管理制度

    1、门诊医务人员不能单纯凭患者简单主诉，而不以医学科学检查为依据，或因人情关系利用职权滥开诊断证明书，更不允许出具假证明。

    2、凡出具诊断证明，要仔细检查，并获得一定医学科学依据，方可填写。

    3、对诊断难度大，或诊断有分歧的疾病，不可出具诊断证明，更不能出具双重诊断证明，必须进一不检查得出准确的结论。

    4、属于公伤交通事故、医疗纠纷、打架斗殴致伤者，其诊断证明一律经过会诊后，由主治医师以上的医生签字，方可盖章。

    5、对过期的诊断证明或先休后补的诊断证明—律不予盖章，凡有疑问的诊断证明要核实，查对患者。

    6、凡利用工作之便，开假诊断书者，要严肃查处，造成重大后果者，医院有权吊销本人处方权，并给予行政处分。

    7、门诊病假证明时间，应根据疾病性质决定，最长不应超过一个月。一般应控制在一周以内。

（八）门诊手术制度

  1、凡医院外科系统门诊中，小型手术及治疗工作均在门诊手术室进行。手术时间具体安排，病人病种的预约，器械、敷料的准备，术前、术后接送病人，术中手术巡回，配合完成手术等均由门诊手术室负责。

    2、凡进入门诊手术室的工作人员及参观人员，必须更换手术室专用的衣服、鞋、帽和口罩等。

    3、必须严格遵守一切操作规程和无菌操作技术。

    4、清洁手术与污染手术要分开进行．先安排做好清洁手术，再做污染手术．严重污染者使用器械一律单独消毒处理。

    5、室内器械物品经消毒后有固定放置地点，手术包内应有消毒指示卡．手术包外贴有消毒指示剂和消毒日期。

    6、污染的器械和敷料应及时进行消毒处理，特殊感染需作特殊处理，严格执行手术室隔离消毒制度，防止交叉感染。

    7、对病员要热情、体贴、关心，要耐心的解释工作，以取得合作，严格执行查对制度。

    8、对远道而来或急需手术送活检的病员，应提早及时合理安排手术，病理切片标本，交病员或陪人即送到病理室．

    9、手术后及时写好手术记录，开好术后医嘱处方。

    10、各种药品、器材均应放在固定位置，用后放回原处，手术器材分科定专业保管，定期清点，擦拭和维修。

    11．严格执行手术清洁卫生制度，定期做好室内空气及物品细菌培养。

    12、手术室内严禁吸烟、谈笑和大声呼叫。

（九）疫情报告制度

    l、凡诊治病人的中西医务人员、检验人员均为法定报告人法定报告人必须熟悉国家规定的法定传染病种及报告办法。

    2、对确诊或疑似《中华人民共和国传染病的防治法)第三条规定的二类（甲、乙、丙）共计35种传染病时，必须在法定时间内填写“传染病报告卡”，并做到早报告、早隔离、早治疗．

    3、由主管院长定期召集全院各科主任和专干会议汇报了解疫情报告情况．

    4、预防保健科定期到肠道门诊及有关科室督促检查全院疫情报告情况。

    5、每天由专人收集全院的疫情报告，由专人登记编号后．再报送市防疫部门。

    6、每天由专人去全院各有关科室检查和核对疫情报告．并在门诊工作日记表上登记患者的家庭住址及姓名。

    7、每月由专人和有关科室人员大检查，核对疫情报告情况，发现错报、漏报和不报等情况通知医务科扣发当月的劳务费。

    8、由专人每月将全院的疫情报告人数制成表格，并上报防疫部门。

    9、由专人督促检查预防宣教工作。

    10、每年要组织培训2—3次疫情报告管理人员。

    11、发现甲类(鼠疫、霍乱、副霍乱)和乙类中的艾滋病、肺炭疽病人，病原携带者或疑似病人立即电话通知院领导和卫生防疫部门。

（十）急诊工作制度

    1、急诊科要做到24小时应诊，实行首诊医师负责制，首诊医师对病人负责到底。各临床科室应选派具有两年以上临床经验和较熟练技术水平的医师、护士担任急诊科工作。进修医师应根据其业务水平，由科主任批准经医务科同意方可参加值班，实习医护人员不得单独急诊值急诊班。

    2、对急诊病员应以高度的责任心，严肃、敏捷地进行诊治，严密观察病情变化，详细作好记录。疑难、危重病员要让上级医师会诊。对不宜搬动的危重病员应在急诊室就地抢救，待病情稳定后再送至病房。对需立即施行手术的病员，应及时作好术前准备，急送手术室施行手术。

    3、急诊科各类抢救药品、器械要准备完善，专人保管，旋转固定位置，经常检查，及时补充、更新、修理和消毒。

    4、急诊室工作人员必须坚守岗位，作好交、接班，严格执行各项规章制度和技术操作常规。

    5、急诊科设立观察病床，对观察病员要写好观察病历，密切观察病情变化，及时采取诊疗措施，观察时间一般不超过三天。

    6、凡属重大抢救及涉及法律纠纷的病员，在积极治疗的同时，要向有关领导请示报告。

    7、急诊病员多时，应鉴别轻重，首先诊疗危重病人，再看一般病员。

（十一）急诊观察制度

    1、种原因不能住院，但根据病情尚须急诊观察的病员，可留观察室观察。

    2、急诊室值班医师和护士严密观察病人病情变化及时治疗。凡收入观察室的病员，必须按规范要求写好观察病历，开好医嘱，随时记录病情及处理经过。

    3、急诊室医师必须规定早晚各查房一次，重、危病人要随时诊查。主治医师至少每日查房二次，随时观察，护理人员应及时进行各种护理并作好记录。

 附1：急诊观察病人须知

    1、病员应自觉遵守规章制度，听从医护人员指导，同医护人员合作，服从治疗和护理。

    2、在治疗期间，病员不得离开病室。有特殊情况需要向医务人员请假，经准许才得离开，并要按时返回。

    3、保持室内外清洁、安静，不准在病室内吸烟，不得随地吐痰、槟榔汁，不准随地大小便、丢果皮、烟头和倒水。

    4、在留观期间，如有不适和要求，及时告诉医务人员。

    5、不准在病房大声喧哗和吵架，不准在病房开小灶，不准把易燃、易爆、生肉及菜等到病房。

    6、病员应爱护公共财物，如损坏、丢失应按价赔偿。病房里的器材设备，不许乱摸乱拿。

    7、为了帮助我们搞好工作，欢迎提出宝贵意见和建议。投诉电话：62222376。

 附2：急诊范围

    凡病员由于疾病发作，突然外伤受害及异物侵入体内，身体处于危险状态和非常痛苦的状态时，医院均须进行急诊抢救，其范围如：

    1、急性外伤、脑外伤、骨拆、脱臼、撕裂伤、烧伤等。

    2、突然之急性腹痛。

    3、突发高热。

    4、突然出血、吐血、有内出血征象、流产、小儿腹泻、严重脱水、休克者。

    5、有抽搐症状或昏迷不醒者。

    6、耳道、鼻道、咽部、眼内、气管理、支气管及食道中有异物者。

    7、眼睛急性疼痛、红肿或急性视力障碍。

    8、颜面青紫，呼吸困难者。

    9、中毒、服毒、刎颈、自缢、淹溺、触电者。

    10、急性尿闭者。

    11、以病突然，症状剧烈，以病膈迅速恶化者。

    12、烈性传染病可疑者。

    13、急性过敏性疾病。

    14、其他经医师认为符合急诊抢救条件者。

    上列急诊范围，不可机械招待耽误病员，如情况模糊难定，由医师根据病员具体情况，斟酌决定。

（十二）出诊制度

1、急诊科值班人员应随时做好出诊准备，备齐出诊药品、各种器械，时刻处于良好姿态，救护车听从急诊科随时调用。

2、急诊科值班人员接到要求出诊的电话或口头报告，应准确询问病人的住址，出事人数、行车路线、病人姓名、姓别、年龄和主要症状、体征。遇大事故应立即向院有关部门及院领导报告。

3、接到出诊电话或口头报告后，有关医护人员应迅速做刀子各种准备，在5分钟内出发。

4、出诊人员赶到病人地点，应根据伤病员的病情，按常规做出相应须带回医院进一步救治的伤病员，需稳定其生命体征后用救护车带回医院。病情不可带回医院者，则应就地抢救。已经确定死亡的病员不可带回医院。

   5、出诊返后，应及时填写出诊记录，补充药品和物品，与值班医护人员交代清楚病情和处理经过，为进一步救治创造条件。

（十三）肠道门诊工作制度

1、指定有一定临床经验的医师、护士担任肠道门诊工作。

2、凡是腹泻病人，一律到肠道门诊诊病和治疗。

3、加强领导、科主任要定期检查肠道门诊工作，解决疑难问题，认真贯彻《传染病防治法》。

4、做好疫情报告和腹泻病人责任采检、送检工作，凡发现疑似或确诊病人均应在用药前进行采便送检。

5、严格执行卫生、消毒隔离制度，防止交叉感染。

6、积极做好卫生防疫宣传工作。

（十四）病房管理制度

1、在科主任领导下，由护士长负责管理。病房负责医师，总住院医师积极协助共同管理好病室。

2、定期召开工休座谈会，广泛征求意见，交流思想，不断改进工作，并进行科普卫生知识的宣传工作。

3、严格遵守各项规章制度，一切技术操作均应严格按操作规程执行。医、护、工要团结协作，协同完成病室工作。

4、统一病室陈设，保持病床单位及床边桌上用物的清洁整齐，固定位置，未经护士长同意，不得任意搬动。

5、做好病室外医疗文件的保管工作，病人和陪护人员不得随便进入工作室翻阅病历和医疗文件，以防涂改和丢失。

    6、保持病室整洁、安静、舒适，避免噪音，做到走路轻、说话轻，关门轻、操作。

    7、切实做好病室的消毒隔离和清洁卫生工作，防止交叉感染。经常保持病室的清洁，每日二次清扫，每周一次大扫除。

    8、病室内禁止吸烟、吐槟榔汁。

    9、病室财产由护士长全面负责，并分别指派专人管理，建立帐目，定期清点。如有遗失，应及时查明原因，按规定管理。管理人员调动时要办妥交接手续。

    10、病员被服用具按基数配给病人保管使用，出院时如数归还，如有遗失，照章办理，

    11、医务人员工作时，穿好工作服，注意仪表仪容，佩戴胸卡，讲究文明礼貌和清洁卫生。

12、做好安全保卫，节约用水用电。

（十五）出入院制度

1、病员住院由本院六、急诊医师根据病情决定，凭医师开具之住院卡、门急诊病历（医疗保障人应持保障手册）到住院处置之不室办理手续，处置室及时通知病区。危重病员可先住院后再补办入院手续。

2、病员住院应登记其联系人的姓名、地址和电话号码，进行必要的卫生处理，传染病员住院必须严格进行卫生处理。医务人员要主动、热情地接待住院病员，介绍住院规则及病房有关制度及情况。

3、病员出院由主治医师或负责医师决定，并提前一天通知住院处办理手续。病房护理人员应凭结帐单发给出院证，并清点收回病员住院期间所用医院的物品。

4、病员出院前经治医师应告知注意事项，并主动征求其对医疗搞理等各方面的意见。

5病情不宜出院而病员或家属要求出院者，医师应加以劝阻，如说服无效应报医务科主会批准，并由病员或其家属办理有关手续。应出院而不出院者，能通知所在或有关部门接回或送回。

（十六）住院处置室工作制度

1、凡需入院的病人，均应作T、P、R、BP、测体重检查，并登记于病历上，通知病房做好接收病人的准备。

2、入院的病人还需进行个人卫生（洗澡、更衣、剪指甲）后，方可进入病房。

3、如年老体弱、危重病人必须由工作人员护送到病房。

4、处置室应每日与病区联系，了解病床使用及周转情况。

（十七）转院制度

1、凡住院病人，由于本院诊疗设备及技术条件限制而不能解决的疑难病例，需转至上级医院诊治者，由科内讲座或拉主任提出，报医务科批准。门诊病人需转外地治疗者，应由科主任同意签字后，由医务科批准。

2、转院必须严格掌握指征，转送途中有加重病情导致生命危险者，不宜转院，应暂留院处理，待病情稳定后转院。

3、转院应征求患者意见，交待注意事项。重病病人转院，须与病人家属及单位联系解决有关护送等问题。

4、转院时由住院医师写好病历摘要随病员转出，并办好有关手续。

5、病人要求转院者，经管医生应报科主任批准。

（十八）转科制度

1、凡住院病人因病情需要转科者，经会诊医师在会诊申请单位上签署意见，转出科持会诊单联系好床位，并办好转科手续，才能转科。

2、转入科对转科病人应优先安排，及时转科。

3、如系危重病人，转入科应按急诊要求尽快解决床位，如转科过程中有成致生命危险，应待病人稳定后，由原科医务人员陪送至转入科。

4、转科前，转出科住院医师应写好转科记录，危重病人转科由转出科医务人员护送至转入科，并向值班医生交待病情、治疗及思想情况，转入科室及时诊治或抢救，并写好接收记录。

5、如病情需要两科共管者，应由转入科为主，共同负责协商处理，转出科定期按时查房。

（十九）医疗行政查房制度

1、院长为掌握临床医疗工作及后勤行政工作的第一手资料，要保证一定时间亲自参加查房，参加危重及特殊病人的会诊和抢救工作，及时发现和解决某些医疗和后勤工作中出现的难题。

2、院长要定期行政查房（一般每周一次），并带领有关行政科室负责人深入病房、科室检查工作或查看工作现场，以与群众密切交流思想，了解情况，改进工作作风，提高医院科学管理水平。

3、医务科、护理部负责人应每周两次查房，参加会诊和危重病人的抢救工作，紧急情况随时查房，指导并解决有关问题。

4后勤科室负责人应每周一次深入病房、医技科室及后勤各班组，发现和解决问题，不能解决要及时向领导报告。

（二十）三级医师查房制度

1、科主任、主任医师（副主任医师）查房制度：

⑴ 每周查房1-2次，应有主治医师、总住院医师、住院医师、进修医师、实习医师、护士长和有关人员参加。

⑵解决疑难病例，审查新入院及危重病人的诊疗计划，决定重大手术及特殊检查、新的治疗方法及参加全科会诊。

⑶抽查医嘱、病历、护理质量，发现缺陷，纠正错误，指导实践，不断提高医疗水平。

⑷利用典型、特殊病例，进行教学查房，以提高管理水平。

⑸听取医师、护士对医疗护理工作及管理方面的意见，提出解决问题的办法或建议，以提高管理水平。

2、主治医师查房制度

⑴每日查房一次，应有本病房总住院医师、住院医师或进修医师、实习医师、责任护士参加。

⑵对所管病人分组进行系统查房，确定诊断及治疗方案、手术方式、检查措施、了解病情变化及疗效判定。

⑶对危重病人应每日随时进行巡视检查和重点查房，如有总住院医师、住院医师邀请应随叫随到，提出有效和切实可行的处理措施，必要时进行晚查房。

⑷对新入院病人，必须进行新入院病人讨论，对诊断不明或治疗效果不好的病例，进行重点检查和讨论，查明原因。

⑸疑重危急病例或特别病例，应及时向主任汇报并安排上级医师查房。

⑹对常见病、多发病和其他典型病例进行每周一次的教学查房，结合实际，系统讲解，不断提高下级医师的业务水平。

⑺检查病历、各项医疗记录、诊疗进度及医嘱执行情况、治疗效果，发现问题，纠正错误。

⑻检查总住院医师、住院医师、进修医师医嘱，避免和杜绝医疗差错事故的发生，签发、会诊、特殊检查申请单，审查特殊药品处方及病历首页并签字。

⑼决定病人的出院、转科、转院问题。

⑽注意倾听医护人员和病人对医疗，护理、生活、饮食、医院管理各方面意见，协助护士长搞好病房管理。

3、住院医师查房制度

⑴对所管的病人每日至少一次，上、下午下班前各巡视一次，晚查房一次，危重病人和新入院病人及手术病人重点查房并啬巡视次数，发现新的病情及时处理。

⑵对危急、疑难难的新入院病例和特别病例及时向上级医师汇报。

⑶及时修改实习医师书写的病历和各种医疗记录，审查和签发实习医师处方、化验检查、会诊申请单等医疗文件。

⑷向实习医师讲授诊断要点、体检方法、治疗原则、疗效判定、诊断操作要点、手术步骤及分析检查结果的临床意义。

⑸检查当日医嘱执行情况，病人饮食及生活情况，并主动求病员对医疗、护理和管理方面的意见。

⑹作好上级医师师查房的响彻云霄项准备工作，介绍病情或报告病例。

（二十一）查房制度

1、科主任、主任医师或主治医师查房，应有住院医师、护士长和有关人员参加，科主任、主任医师查房每周1—2次，主治医师查房每日一次，查房一般在上午进行。住院医师对所管病员每日至少查房二次。

2、对危重病员，住院医师应随时观察病情变化并及时处理，必要时可请主治医师、科主任、主作医师临时检查病员。

3、查房前医护人员要做好准备工作，如病历、X光片、各项有关检查报告及所需用的检查器材等。查房进要自上而下，逐级严格要求，认真负责，诊治的住院医师要报告简要病历，当前病情并提出需要解决的问题。主任或主治医师可根据情况做必要的检查和病情分析，并做出肯定性的指示。

4、护士长组织护理人员每进行一次护理查房，主要检查护理质量，研究解决疑难问题，结合实际教学。

5、查房的内容

⑴科主任、主任医师查房，要解决疑难病例；审查对亲入院、重危病员的诊断、治疗计划；决定重大手术及特殊检查治疗；抽查医嘱、病历、护理质量；听取医师、护士对诊断护理的意见；进行必要的教学工作。

⑵主治医师查房，要求对所管闰人分组进行系统查房。尤其对新入院、重危、诊断未明、治疗效果不好的病员进行重点检查与讲座听取医师和护士的反映；倾听病员的陈述；检查病历并纠正其中错误的记录；了解病员病情变化并征求对饮食、生活的意见；检查医嘱执行情况及治疗效果；决定出院、转院问题。

⑶住院医师查房，要求重点巡视危重、疑难、待诊断、新入院、手术后的病员，同时巡视一般病员；检查化验报告单，分析检查结果，提出进一步检查或治疗意见；检查当天医嘱执行情况；给予必要的临时医嘱并开写次晨特殊检查的医嘱；检查病员饮食情况；主动征求病员对医疗、护理、生活等方面的意见。

6、院领导以及机关各科负责人，应有计划有目的地定期参加各科的查房，检查了解对病员治疗情况和各方面存在的总是及时研究解决。

（二十二）会诊制度

1、凡遇疑难病例，及时申请会诊。

2、会诊形式及组织方法：

⑴急诊会诊：被邀请人员接到会诊通知后，必须立即前往会诊科室，如遇值班人员不能解决会诊问题时，值班医师立即转请上级医师。

⑵科内会诊：由经治医师或主治医师提出，由科主任召集本科有关人员参加。

⑶科间会诊：由经治医师提出，上级医师同意，填写会诊单，主治医师以上签字。送会诊单时注明关到时间，应邀医师应于24小时内完成，并写会诊记录，注明完成会诊时间。

⑷院内会诊：由科主任提出，经医务科同意。由提出科室将会疹时间、地点通知有关人员，会诊时申请科主任主持，医务科派员参加。

⑸院外会诊：

①本院一进不能诊治的疑难病例，需要请院外会诊时由科主任提出，经医务科同意，并与有关医院联系，确定会诊时间，由申请科室派人乘车前往邀请，并负责交纳会诊费用。

②外院邀请我院会诊者，到外地会诊如超过两天，返]院还须报告医务科。

③夜间需处院会诊或外院请我院会诊时，由行政值班负责，第二天通知医务科。

3、科内、院内、院外集体会诊： 经诊医师要详细介绍病史，做好会诊前的准备和会诊记录，会中要详细检查，明确提出会诊意见，主持人做小结，认真组织实施。

4、几项具体规定：

⑴各科室要严格掌握会诊指征，所有非急诊会诊病例均应有各科室主任查房时提出会诊建议。

⑵非急诊病例不准备出急诊方式申请会诊。

⑶值班住院医师遇有需急会诊病人，首先应请本科室上级医师，而后由上级医师提出是否请他科会诊。

⑷住院医师及进修医师不能单独参加会诊。

5、属于一般需要专科检查和处理者，由主管医师填写专科诊治申请单到门诊找有关科室进行诊治，不属会夜大范畴。

（二十三）病历书写制度

一、一般要求

1、病历记录一律用钢笔、蓝黑水书写。

2、按规定格式书写。

3、书写内容力求详细、系统、全面、可靠、重点突出、主次分明。

4、语言简练、准确，记录必须用医学术语。

5、安体端正，标点符号、简化安必须以“文字改革委员会”所公布的标准简化正确字为准，不得杜撰。

6、不得随意涂改或剪贴。若上级医师批改要签名以示负责，一页批改三处以上需重写。

7、每次记录后医生必须清晰签署全名于右下方（无处方权医师、实习医师、进修医师书写的记录签名后， 由指导医师签名）。

8、各种记录必须有完整日期，必要时记录时间。日期一律按年 月 日顺序，时间统一以24小时计算，用阿拉伯数字书写，如1992-02-05，13：15，记录时第一行字头在月份之下。第二行在年代之下。每页首均填写病人姓名、住院号、盛装数，再次住院病人填写原住院号。

9、病历一律用中文书写。疾病诊断、手术名称一律用“国际疾病分类”第九版（IDC-9）所订为痊，不得随意使用简称，如无正式译名，可用原文。药名可用拉丁文或原文。

二、病案完成时间的要求

1、住院病历及入院记录于入院后24小时内完成，急症危重症6-17小时内完成。如患者危重不能详查，必须及时完成详细的记录，待病情许可后完成。

2、转科记录于转科前完成；转入记录24小时内完成。

3、手术前小结最迟在术前一日完成，扩术记录于手术后24小时内完成，手术后当天病程记录在手术后即刻完成。

4、死亡记录于死亡后24小时内完成。

5出院记录出院时完成。

6、病案首页与出院记录同时完成。

三、具体要求

    1、新入院病员专必须填写一份完整病历，内容包括姓别名、性别等项目共十三项。主诉、现病史、既往史、家族史、个人史、生活史、女病人月经史、生育史、体格检查、特殊检查、初步诊断、治疗处理意见等，由医师书写签名。

2、使用表格病历科室，要求项目齐全，有项必填。

3、住院病历由实习生书写者，要经住院医生审查签名，并做必要的补充修改，住院医师另写入院记录（新毕业医师在见习期内完成十份住院病历，由科主任审核后方可转入写入院记录），主治医师应审查修理正并签名。

4、再次入院应写再次入院病历。

5、病员入院后，必须于24小时内进行似诊分析，提出诊疗措施，并记于病程记录内。

6、病程记录包括病情变化、检查所风、鉴别诊断，上级医师对病情的分析及诊疗意见，治疗过程的效果。凡施行特殊处理时要记明施行方法和时间，病程记录一般病人2-3天记一次，重危病人和骤然变化病员应随时记录，由经治医师负责记载（如实习医师书刊号写时，经治医师应修改并签名），主治医师应有计划地进行检查，提出同意或修改意见并签名。

7、科内或全院性会诊及疑难病例的讨论，应做详细记录，请他科会诊由会诊医师填写会诊的记录并签名。

8、手术病人的术前准备、术前讨论、手术记录、麻醉记录、术后总结，均应详细填入病程记录内或另附手术记录单。

9、凡移交病员均由交班医师做好交班小结，填入病程记录内，阶段性小结由经治医师负责填入病程记录。

10、凡决定转科、会诊或转院的病员，经消费品医师必须书写较为详细的转诊、转科或转院记录，主治医师审查签名，转院记录最后由科主任审查签字。

11、各种检查回报单应按顺序粘贴，各种病情介绍单或诊断、证明书亦应附于病历上。

12、出院记录和死亡记录应在当日完成，出院记录内容包括病历摘要及各项检查要点，住院期间的病情变化及治疗过程、出院时情况、出院后处理方法和随诊计划，由经治医师书写，主治医师书写，主治医师审查签字。死亡记录除病历摘要，治疗经过外，应记载抢救措施、死亡原因，由经消费品医师书写，主治医师审查签名。凡做病理解剖的病员应有详细的病理解剖记录及病理诊断，。死亡病历讨论也应做详细的记录。

（二十四）医嘱制度

1、医生对住院病人的一切处置，均须开写医嘱，一般情况下严禁口头医嘱。

2、紧急抢救，来不及书写医嘱，医师可口头医嘱，护士接受医嘱后再将医电告内容复述一遍，核对无误后，方可执行，抢救结束后应补写医嘱。每项医嘱一般只能包、含一个内容，严禁不看病人就开医嘱的草率作风。

3、开写、执行或取消医嘱必须签名，并注明时间。

4、转科的病人，转出科的医嘱全部停止执行，由转入科室医师重新开写医嘱。

5、手术和分娩的病人，手术或分娩后重新开写医嘱，术前分娩前的医嘱全部停止执行。

6、医嘱一般在上班后二小时内开出，书写医嘱字体要端正，字迹要清楚，层次分明，不得涂改。

7、已经开写的医嘱，在执行前决定作废时，临时医嘱可用红笔“作废”（或DC）签名，须取消的长期医嘱，停止此医嘱即可。

8、医师在开医嘱的同时，填写必要的化验单，处方或放射线透视等需要医师签名的各种申请单，处方应与医嘱一致，无医嘱的处方护士不予取药。

9、护士招待医嘱后，要填写执行的时间并签名，医师完成的项目，由医师填写时时间及签名。

10、护士对可疑医嘱，必须与医师取得联系，查清后方可执行

11、护士每班要查对医嘱，夜班查对当日医嘱，每周由护士长组织总查对一次。转抄、整医嘱后，需经另一人查对方可执行。

12、凡需下一班执行的医嘱，要交代清楚并在护士值班记录上注明。

13、几项具体要求：

⑴医嘱可用汉字、拉丁文或英文书写，药名和操作名称不得随意简化。

⑵医嘱单上面的姓名、床号、医嘱开停日期及时间、住院号等应正确填写。

⑶长期医嘱按下列顺序：1、护理常规；2、护理级别；3、病危通知或病重通知与否；4、是否陪住；5、饮食种类；6、特殊观察项目（如目录量，量腹围等）；7、主要治疗及次要治疗（口服药、肌注药、静脉输液、注明剂量、用药途径与时间、次数）；8、两种以上静脉注药物组成一项医嘱时，每种药物应各写一行；9、上术药物若停用其中一种时，应全部停止此组医嘱；10、药物的剂量应写明克、毫升、浓度等，不以笼统写片、支或瓶，若洗胃、灌肠等特殊处理，应注明所用液体种类、用量、用法等；11、临时医嘱只限于一次给药，包括内服药、注射液、术前用药、特殊治疗和检查等；12、书写医嘱时，开头不空格，一行不够时，写于下一行，但下行应留空高；13、医嘱变动较大时，应重整医嘱，另起一页，“重整医嘱”写在第一行中间，其右则注明重整医嘱日期及签名，其下划一红线。红线以上医嘱表示停止。其下开的医嘱保留部分，按日期，重开医嘱按重整医嘱时间写，术后医嘱应另起一页，写法同重整医嘱，省略“重整医嘱”右侧的重整时间和签名，前一项空余部分划一对角斜面线，以示作废，14、医嘱起止处要逐项填写时间、签名、其间用省略符号。无处方权医师、实习或进修生开医嘱时，由上级医师审查并签名。

（二十五）处方制度

1、医师、医士处方权，可由各科认行提出，医务科科长批准登记备案，并将本人之签字或印模留样于药剂科。

2、药剂科不得擅自修改处方，如处方有错误应通知医师更改后配发。凡处方不合规定者，药剂科有权拒绝调配。

3、有关毒、麻、剧毒药处方，遵照“毒、麻、剧毒药管理制度”的规定及国家有关管理麻醉药品规定办理。

4、一般处方三日量为限，对于某些慢性或特殊情况可酌情的适当延长，处方当日有效，超过期限经医师更改日期，重新签字可调配，医师不得为本人及其家属开处方。

5、处方内容应包括以下几项：医院全称；门诊或住院号；处方编号；年 月 日；科别；病员姓名、性别、年龄；药品名称、剂型、规格及数量、用药方法；医师签字、配方人签名、检查发药人签名；药价。

6、处方一般用钢笔或毛笔书写，字迹要清楚，不得涂改，如有涂改医师在涂改处签字，一般用拉丁文或中文书写，急诊处方应在左上角盖“急”字图章。

7、药品及制剂名称、使用剂量，应以中国药典及卫生部（省、市、区卫生局）颁发药品标准为准。如医疗需要，必须超过剂量时，医师须在剂量旁边重加签字方可调配。未有规定之药品可采用通用量。

8、处方药品数量一律用阿拉伯字母书写。药品用量单位以克、毫克、毫升、国际单位计算，片剂、丸剂、胶囊剂以片、丸、粒为单位，注射剂以支、瓶为单位，并注明含量。

9、一般处方保存一年，到期登记后由院长、副院长批准销毁。

10、对违反规定，乱开处方，滥用药品的情况，药剂科有权拒绝调配，情节严重者应报告院长、业务副院长或主管部门。

11、药剂师（药剂士）有权监督医生科学用药、合理用药。

（二十六）医技检查申请、报告制度

1、就诊闰人凡需要做医技检查，均由有处方权的医师申请医技检查，并认真填写好各种申请单。

2、检查申请单填写要做到严格按规定的项目填写，并详细描述病史、体征、体查，字迹清楚。申请医师签全名。

3、书写报告时应详细阅读申请单，了解检查部位，明确检查目的。

4、报告填写要做到项目齐全，层次清楚，字迹清晰工整，诊断明确。

5、为了保证诊断质量，各种医技检查报告单、化验单除当班医生签名外，应经本科室主任或主治医师（主管技师）审查批改后签发。

6、各医技检查室应做好申请单的整理保管工作，各种医技报告单应做好详细的登记，以便查找和追踪。

7、急诊检查报告应在当天随查随发，一般闰人的检查报告在次日上午一宣发出。门诊检查也应尽快在当天发出。

8、凡急诊病人可凭急诊章或急诊医师签字，进行急诊检验。

9、急诊医技检查范围：

⑴急诊检查范围：血、尿、粪常规、血型、出疑血时间、血液交叉配合、脑脊液常规、尿糖、尿素氮、酮体、二氧化碳结合力、血及尿淀粉酶、全血胆咸脂酶、钾、钠、氯、血气分析等等；微生物学检查急检仅限于直接涂体染色镜检及“二号病”接种培养检查等；疟原虫、潜血试验、三P（血浆鱼精蛋糕副凝固）试验、凝血酶原时间测定。

⑵其他医技科室急诊范围：胸片、CT扫描（脑外伤、颅高压脑危象病人）、胃镜及B超（仅限抢救病人）。

⑶除上述规定外，如有特殊病人需要进行其他项目检查时，经临床医师与值班人员联系可做特殊情况处理。

10、值班人员应坚持工作岗位，对急诊病人或标本应及时迅速作出处理，及时报告结果。严禁在检查室吸烟和吃零食，不得擅离工作岗位，工作需要时得加班完成任务。

（二十七）病例讨论制度

一、临床病例（临床病理）讨论：

1、各种选择适当的住院或已出院或死亡的病例，举行定期或不定期的临床病例（临床病理）讨论。

2、临床病例（临床病理）讨论会，可分科进行，也可以几科联合举行。与病理科联合举行时称“临床病理讨论会”。

3、临床病例（病理讨论会）时，必须事先作出书面摘要，事先发给参加讨论的人员，预作发言准备。

4、开会时由主治科的主任或主治医师主持，负责介绍及解答有关病情、诊断、治疗等方面的问题，并提出分析意见（病历由住院医师报告）。会诊结束时，由主持人作总结。

5、临床病例（临床病理）讨论会应有记录，可以全部或摘要归纳入病历内。

    二、出院病例讨论：

    1、各科应定期（每1一2次）举行出院病例讨论会，作为出院病历归档的最后审查。

    2、出院病例讨论会可以分科举行（由主任主持)或分病室（组）举行（由主治医师主持），经管的住院医师和实习医师、进修医师参加。

    3、出院病例讨论会对该期间出院的病历依次进行审查：

    （1）记录内容有无错误或遗漏。

    （2）是否按规律顺序排列。

    （3）确定出院诊断和治疗结果。

    （4）是否存在问题，取得哪些经验教训。

    三、疑难病例讨论：

    凡遇疑难病例．由科主任或主治医师主持，有关人员参加，认真进行讨论，尽早明确诊断，提出治疗方案。

    四、术前病例讨论

    对重大、疑难及新开展的手术，必须进行术前讨论。由科主任或主治医师主持，手术医师，麻醉医师、护士及有关人员参加订出手术方案，术后观察事项、护理要求等，时论情况记录入病历。

    五、死亡病例讨论：

    1、一般死亡病例可与其他病例一起讨论，但意外死亡的病例不论有无医疗事故差错，均应单独讨论。

2、凡死亡病例，一般应在死后一周内召开讨论会，特殊病例应及时讨论，因差错事故造成死亡，应立即讨论。尸检病例，待病理报告后进行，但不迟于两周。由科主任主持，医护和有关人员参加，必要时，请医务科派人或院长参加，讨论情况记入病历。

    1、凡是死亡病人经过讨论必须明确以下问题：

    (1)死亡原因；（2）诊断是否正确；（3）治疗护理是否恰当及时（4）从中吸取哪些经验教训；（5）今后的努力方向。

    六、教学病例讨论：

    对典型或特殊的罕见的病例，由科主任组织全科及实习生、进修生进行讨论，提高医疗水平。

（二十八）医师值班交接班制度

  l、各科在非办公时间及假日，须设有值班医师，可根据科室大小和床位多少，单独或联合值班。

    2．值班医师每日在下班前到科室。接受各级医师交办的医疗工作。交接班时，应巡视病室，了解危重病员情况，并做好床前交接。    

    3、各科医师在下班前应将危重病人病情。和处理事项记入交班簿。并做好口头交班工作。值班医师对危重病员应作好病程记录和医疗措施记录，并扼要记入值班日志。

    4．值班医师负责各项临时性医疗工作和病员临时情况的处理对急诊入院病员及时检查．并填写病历，给予必要的医疗处置。

    5、值班医师遇到疑难问题时，应请经治医师或上级医师处理

    6、值班医师夜间必须在值班室留宿．不得擅自离开。护理人员邀请时应立即前往视诊。如有事离开时，必须向值班护士说明去向。    

    7、值班医师一般不脱离日常工作，如因抢救病员未得休息时应根据情况给予适当安排补休。

    8、每日早晨，值班医师在晨会上应将病员情况重点向主治医师和病室全体人员报告，并向经治医师交情危重病员情况及尚待处理的工作。

（二十九）护士值班、交接班制度

1、值班人员必须坚守岗位，履行职责，保证各项治疗护理工作准确无误，及时有序地进行。

2、每班必须按时交接班，接班者应提前15分钟到科室，阅读交班本及医嘱本，在接班者未接清楚之前，交班者不得离开岗位。

3、值班者必须在交接班前完成本班的各项工作，写好交班报告及各项护理记录，处理好用过的物品，遇有特殊情况，必须做详细交代，与接班者共同做好工作方可离去。日班须为夜班做好用物准备，如消毒敷、试管、标本瓶、注射器、常备器械、被服等。

4、交接班中如发现病情、治疗、器械物品交代不清，应立即查问。接班时发现总是应由交班者负责；接班以后发现的问题，则由接班者负责。

5、日班交班报告应由主班护士书写， 要求字迹整齐、清晰、内容简明扼要，有连贯性，并运用医学术语。擅长阅读交接班报告后签名，可作适当修改（用红笔）。如进修护士或护生填写交班本时，带教护士负责修改并签名。

6、交班的要求：

⑴集体交接班：早晨集体交接班时，应严肃认真地听取夜班报告，要求做到：交班本上要写清，口头交代要讲清，病人床头要看清，交代清楚后主可下班。

⑵中午班、晚班及夜班下班前均应进行床头、口头、及书成交班（除特殊情况外，中班不用书面交班记录）。

7、交班内容：

⑴交住院病人总人数，交出入院、转科、转院、分娩、手术、死亡人数以及转入院、重危病人、抢救病人、大手术后或有特殊检查处置，病情变化及思想情绪波动的病人。

⑵交医嘱执行情况、重症护理记录，各种检查标本采集及各种处置完成情况，对尚未完成的工作，也应向接班者交代清楚。

⑶查看昏迷、瘫痪等危重病人有褥疮及基护理完成情况，各种导管固定和引流情况。

⑷交代常备、贵重、毒、麻、剧药品及抢救物品、器械、仪器等的数量与效能等，接班后应签名。

⑸交接班者一同巡视病房，检查是否达到清洁整齐、安静及各项制度落实情况。

（三十）护理查房制度

1、为加强护理管理，提高护理质量和护士的业务技术水平，要坚守护理查房制度。护理部主任每季组织一镒科擅长进行全院性护理查房，检查各科室制度落实情况，和业务工作，发现总是及时解决。

2、科护士长每周组织一次护士业务查房，检查护理质量，研究]解决疑难，结合实际教学。护士长要随科主任查房，了解科主任对护理的要求。同时经党参加医生查房，以便及时制订或修订护理计划。

3、护理业务查房对象主要是重症抢救病例、疑难病例和特殊病例、新开展工兵检查或手术前后护理、亲开展的护理技术操作、教学病例等。

4、护理业务查房由护士长主持，必要时护理部要派人参加，由主管护士报告病例。

5、查记前通知大家做好准备，按查房内容分别指定专人负责。

6、护理部要定期组织护理查记，各科每有组织一次，每有不定期对护士进行抽查护理人员的护理技术操作、临床护理药物等。

7、护理查记须有完整记录，并及时讨论总结，不断改进工作，提高护理质量。

（三十一）护理检查制度

1、护理部要按各项护理工作质量标准，每月进行检查与考核一次，并做好记录。

2、护理部第季组织质量小组或科护士长对全院护理工作进行检查一次，平时深入科室进行抽查考核。

3、科室每月进行空气、物品、手、工作台等抽样培养一次，并将结果报护理部，出现现严重情况，要及时报院领导。

4、各科护士长每天上班后和下班前查房，检查各班次工作量完成情况及各记录工作情况，发现问题，当面指正。

（三十二）护理查对制度

1、执行医嘱时要严格进行“三查七对”：摆药后查；服药、注射、处置前查、服药、注射、处置后查。对床号、姓名和服用药的药名、剂量、浓度、时间、用法。

2、班班查对，每周总对医嘱二次。

3、清点药品时和使用药品前，要检查质量、标签、失效期和批号，如不符合要求，不得使用。发现假药劣药品要及时报药剂科或院领导。

4、给药前应注意询问有无过敏史，使用毒麻限‘制药时要经常反复对，静脉给药要注意有无变质，瓶口有我松动、裂逢；给多种药物时朵注意配伍禁忌。

5、输血前需经两面人查对无误后，方可输入，并随时与检验科联系。输血时须注意日常观察，保证安全。

（三十三）分级护理制度

分级护理，是根据病情的轻重缓急，制定临床护理要求，在护理工作中起到明确重点、分清主次、全量安排使用人力，使护理工作有条不紊地进行。医师根据住院病人病情决定分出1、2、3级护理。及特别护理。

（一）特别护理

1、病情根据：

⑴病情危重，随时需要抢救的病人，如监护病人等。

⑵各种大小复杂的大手术，或新开展的大手术，如脏器移动。

⑶各种大外伤、严重烧伤。

2、护理要求：

⑴设专人护理，严密观察病情，备齐急救药品、器材，随时准备抢救。

⑵制定护理计划，设特别护理记录单，根据病情随时严密观察病例的生命体征变化，并做好记录，准备记录液体出入量，注意水电解质平衡。

⑶认真细致地做好各项基护理，严防并发症，确保病人安全度过危险期。

（二）一级护理：

1、病情依据：

⑴病重、病危、各种大手术后及需要严格卧床休息，生活不能自理者。

⑵各种内出血或外伤、高烧、昏迷、肝肾功能衰竭者。

⑶瘫痪、惊厥、子痫、早产婴、癌症治疗期。

2、护理要求：

⑴绝对卧床休息，解决生活的各种需要。

⑵注意思想情绪的变化，做好思想工作，周密细致的护理。

⑶严密观察病情，每15—30分钟巡视一次，定时测量体温、脉搏、呼吸、血压、根据病情制定护理计划观察用药的反应及效果，做好各项护理记录。

⑷加强基础护理，定期做好口腔、皮肤护理，防止发生合并症。

⑸加强营养，鼓励病人进食，保持室内清洁整齐，空气新鲜，防止交叉感染。

（三）二级护理

1、病情依据：

⑴病重期急性症状消失，特殊复杂手术及大手术后病情稳定及骨牵引、卧床者仍需卧床休息，生活不能自理者。

⑵提老体弱或慢性病不宜过多活动者。

⑶一般手术后或轻型子痫病人等。

2、护理要求：

⑴卧床休息，根据病人情况，可在床上坐起。

⑵注意观察病情及特殊治疗，用药后的反应及效果，每1-2小时巡视一次。

⑶做好基础护理，协助翻身，加强口腔皮肤的护理，防止发生合并症。

⑷给予生活上必要的照顾，如洗脸、擦身、送饭、递送便器等。

（四）三级护理

1、病情依据：

⑴轻症。一慢性病，手术前检查准备阶段，正常孕妇等。

⑵各种疾病术后或即将出院的病人。

⑶可以下床活动，生活可以自理者。

2、护理要求：

⑴每日测量体温，保证休息，注意病人饮食，每日巡视两次。

⑵督促遵守院规，保证休息，注意病人饮食，每日

产妇可以进行妇幼卫生保健咨询指导。

⑶进行科普宣教。

（三十四）护理文件写制度

1、护理文件严格按规定填写，无空项，要用钢笔或蓝黑墨水正楷书写，文字简练，通俗易懂，记录整齐无涂改，应用医学术语记录病情，外文或药名要写全名或按规定缩写。

2、病人住院期间，护理文件要定点存放，病历中各种表格要排列整齐，不得撕毁、折页、涂改或丢失。

3、病人死忘或出院，应记录死亡或出字时间，按规定整理好病历。

4、病房交班报告用完后，须保存一年，以备查阅。

5、病记医嘱本保存期限一般不少于一年。

（三十五）危重病人抢救报告制度

1、抢救工作应由经治医师或主治医师和护士长组织，重大抢救应由科主任或院领导参加组织，所有参加抢救人员要听从指挥，严肃认真，分工协作，紧张有序地进行。

2、抢救工作中遇有诊断、治疗、技术操作等方面的困难时，应及时请示，迅速予以解决，一切抢救工作要做好记录，要求准确、清晰、扼要、完整，并准确记录执行时间。

3、医护人员要密切合作，口头医嘱护士须复棕一遍，无误后方可执行。

4、各科急救药物安瓿、输液输血空瓶等用后要集中放在一起，以便查对。

5、抢救物品使用后要及时放归原处，清理补充，并保持整齐清洁。

6、新入院或突变的危重病人，应及时电话通知医务科或总值班，并填写病危通知单一式三份。分别交病人家属和医务科，另外一份贴在病历上。

7、危重病人抢救结果，应电话报告医务科和科主任。

（三十六）死亡病例报告制度

1、住院病人死亡应及时报告医务科，并在24小时内填写死亡报告单一式三份，一份医务科，一份存入病历，一份交病人家属或单位。

2、治疗、护理失误，工作人员直接或间接千百万病人死亡的，须马上报告医务科或总值班，科主任负责组织全科认真分析并将结论性意见以书面材料报告医务科。

3、涉及刑事案件或纠纷的人员死亡后，及时报告院领导。

（三十七）差错事故登记报告处理制度

1、各科室要设立差错、事故登记本，由本人及时登记发生差错、事故的原因、经过、后果等，科主任或护士长要随时查阅，并及时组织讨论和总结。

2、发生差错，应及时报告科主任或护士长，一旦发生了事故，应及时由科主任报医务科，并积极采取补救世主措施，以减少或消除由于差错事故造成的不良后果。

3、发生严重差错或事故后，应及时指定专人对各种有关记录及造成差错事故的药品、器械等要妥善保管，不得擅自涂改、销毁。

4、差错事故发生后，按其性质与情节，组织全科人员进行讨论，必要时提交事故鉴定小组进行讨论，吸取教训，改进工作，并将有关情况答复病人家属。

5、发生差错事故的科室或个人，如不按规定报告或有意隐瞒，事后经领导或他人发现时，须按情节轻重给予加重处分。

6、为了弄清事实真相，应注意倾听当事人的意见，讨论时可邀请当事人列席会议。

7、科主任或护士长要定期组织医务人员分析差错事故发生的原因，并提出 防范措施。要组织医护人员经常学习《医疗事故处理条例》以预防为主，防范医疗差错事故的发生。

8、对发生的医疗事故或可能是医疗事故的事件，应按有关规定做好调查处理工作，并及时报医务科。

（三十八）尸体料理及处理制度

1、经医师检查证实2证实的病员，方可进行处理。

2、需有两人在场检查死者有无遗物、票证、衣物、钱、金饰品等。

3、当班护士要用棉花塞好死者之口、鼻、耳、肛门、阴道等。如有伤口或排泄物，应擦洗干净包好，闭合双眼，穿好衣服，用大单包裹，系上死亡卡片，送往太平间。尸体送走后，立即整理病室，折走床单、被褥等物，通风换气，床铺、床头柜等按常规消毒处理，如系传染病人，应按传染病消毒制度处理，接着整理好该死者病历，完成护理记录。

4、凡在我院抢救、治疗无效死亡者，其亲人或单位不得借帮阻挠，以免影响病房的正常工作及其记录。

5、尸体在太平间停放、夏秋季不超过24小时，春冬不超过48小时，超过停放时间，我院按卫生部、公安部（86）130号联合通知精神，医院代行处理，所耗费用由家属或单位承担。没有人认领的尸体，要报院领导，通知有关部门协商处理。

6、对不明原因或在事故中死亡者，家属或单位要求尸解，应配合有关部门进行工作，并报告医务科和院领导。尸解前，应征询死者家属或单位的同意并签字。尸解应有明确的要求，并注明解剖部位、范围等。尸解应严肃认真，严格按协商规定执行，不得随意扩大尸解范围，尸解后，应缝合皮肤完复尸体。

（三十九）病案管理制度

1、病历统计室负责全院各科住院病历的整理及管理工作，及时为医疗、教学和科学研究所需之病历资料。病理人员要加强病历的科学管理，认真搞好各科分类编目工作，及时编入电脑储存。发现资料不完整，应及时促督医护人员及时补充。

2、住院病历应在病人出院后24小时内完成，各科报告单由病室医护人员及时粘贴，保证各项记录完整无缺。

3、凡本院医师有权借阅病历，但应按期归还，同时不得以个人名义代他人、外院、外单位借阅病历。住院病历一般不外借，如需借或复印，需持单位介绍信经医务科同意。病人及家属需复印病历，应由病案管理人员随同到打字室看完复印完毕，将原件病历收回。

4、各科室因科研总结需要借阅成批病历时，应由科认行签字，方能借阅。未经病案室许可，任何人不得在病房、住院部或病案室自取走病历，更不得私自换页篡改、销毁、丢失病历，如有以上情况，视情节追究责任。

5、科研需用的成批病历借阅时，病案统计室工作人员应与借阅科室共同研究协商，提供所需资料。

6、根据医学发展需要，病历管理人同应认真制作各本分类、编目索引工作，将所有病历及时输入电脑。编排力求系统性、科学性、便函于查找所需的各种资料。

7、病案统计室工作人员每天要到各病区收集出院病历，出院病历数量，一定要与出院数相同，如不符，要查问原因，有不按时完成病历者，要将医师名单报医务科。每月应整理催收一次。各科借用病历应坚持借阅制度，防止丢失、污损。病案室要做好防火、防潮、防盗、防蛀工作，确保病案安全。

8、甲科使用乙科的病历，必须取得对方的同意，否则病统计室不予提供。

9、凡本院医师调离本院时，必须到病案室办理清账手续，还清所借病历，不得将本院病历带到新单位。

（四十）病案质量管理制度

1、建立健全院科二级病质控组织，即病案管理委员会和科室病案质控小组，各配专（兼职）人员，并认真 履行职责。

2、要加强对全体医务人员进行病案质量重要性的宣传教育，不断提高病案书写质量。

3、病案质量管理工作应有文件记录，并由病案管理委员形成报告，定期报告。

4、病案质量检查应定期公布，并与评优奖惩、晋级晋升相结合，纳入个人的考核。

5、实习、进修医生书写的病案，住院医师、主治医师必须认真负责进行修改。进修医师书写的病案，其病案质量与考核成绩挂钩，并戴入进修鉴定结论内。

6、住院医师书写的病案，主治医师、副主任医师必须认真审核，负责帮其修改。

7、病案质量必须按照医疗文字书写规范要求，严格进行检查，并由主治医师评定质量级别。

8、科主任每月抽查死亡病案、疑难、危重病案1—23份，并进行评级登记。

9、质控办组织质检员不定期到临床科室检查住院病案质量，发现问题，及时纠正。

10、病案室严格把好出院病案终质量关，对未达到优良级的出院病历，作出扣分罚款处理。

11、转科病人的病案书写完善后方能转科。

12、交叉科室的病人病历，必须各负其责，由病人所在科室把关完善后上交。

13、多个医师经手的病历，由主治医师、副主任医师负责把关，病案完善后方可上交。

14、病案书写要求所规定的内容，必须在进入寅案室前完成，书写不全的病案，不得上交病案室。

15、病案管理委员会组织其成员定期或不定期到病房检查根据环节质量，发现及时研究，并作出奖惩决定。

（四十一）病案质量控制措施

病案质量管理是医院医疗质量管理的重要组成部分。病案质量集中反映了医院的服务质量、工作人员的业务素质和医师医疗水平的和护理人员的护理水平。也关系到诊疗过程中了解出现医疗纠纷防范措施有否缺陷。二级医院要求甲级病案率大于85%。我院长期以来，医护人员包括较高职务、高年资的医护人员，对病案书写质量重视不够，自觉性较差。因此，病案质量管理是一项科学性强涉及面广、工作量大的长期性工作。鉴于我院实际情况，我们采取如下措施，抓好此项工作。

一、建立健全院、科二级病案质量管理组织，即：病案管理委员会和科室质控小组，院质控办负责组织实施。

二、医院要着手制定医疗文件书写规范；病案书写质量标准；病案管理委员会及科质控小组的任务工作职责；住院病历、门诊病历处方质量等的奖罚规定。

三、经常对全院医护人员进行病案质量管理、病案书写质量的重要性的教育、组织其质量管理及质量评比活动，组织学习中央《医疗事故处理条例》及各项规章制度，不断提高认识，引起全体医护人员的高度重视。

四、组织经常性的病案评审，其办法：

1、科室实行自评，自评程序为：

⑴住院医师自我评审其书写的每份病历；

⑵病案质量评审员对全病区出院病历进行评审；

⑶科主任、副主任医师复查签名。

2、病案管理委员会每季集中抽查各病区病历10份，各病区的甲级病案符合率以病案管理委员会评审结果为准。

3、医务科负责将每季度评审结果向全院公布，同时公布丙级病历的医师名单及分数。质控办要负责作好登记和统计存档，供晋升参考。

4、年终进行总评，表彰先进科室及先进个人。

5、评审标准：

⑴根据《海南医院医疗文件书写规范》要求，按本院病历质量评分标准作为统一标准评分；

⑵以《国际疾病分类》（1CD—9）的疾病类及手术名称为准。

⑶病历等级：

①甲级病历：90分以上；②乙级病历：75—89分；③丙级病历：74分以下。

6、评审结果：病案质量管理委员会每季检查结果，按我院制定的关于住院病案、门诊病历、门诊处方质量的奖罚规定认真执行。所有奖罚名单均造专册登记。

（四十二）科室文件资料管理制度

1、科室所存循的文件资料，包括院内外发的行政文件、各种学习资料、科内的医疗护理文件、安班日志、交班薄、记勤薄、各种统计报表、医疗差错事故登记本、各种登记本、住院出院病人登记本、婴儿出生证存根、手术病人登记本、各种检查登记本等等。

2、所有文件资料，均分门别类按年份存档，专人保管。

3、文件资料是本科工作情况真实记录，要保管好，以便查找或供科研之用。过了保存期的，要请示科主任同意后，才能销毁。

4、需要查阅有关资料，应经护士长或科主任同意。

5、资料要注意保管，要定期查看，慎防潮、防蛀、防腐。

（四十三）医疗统计工作制度

1、遵照《中华人民共和国统计法》规定，根据医院六大要素：人员、设备、物资、经费、任务、信息的内容，健全医院统计系统和统计网络。

2、对全院各部门（门诊、急诊、医技、病房）的工作数量和质量进行全面的统计。包括资料的收集、整理、核对、登记和分析。

3、负责编制上级（卫生厅）规定的医院各项统计表格。

4、负责门诊、急诊、医技科室的日报，负责病房、门诊、急诊、医技科室的月报、季报、半年报、年报。填写各种统计原始资料要认真细致，不得虚构捏造，发现错误及时纠正，严防漏报、重报、错报。上报的各种报表必须经审核无误方可报出，并留存根，以备查对。各种报表应于每月5号前报出。

5、经常深入有关部门了解情况，及时获取工作内容，扩大统计信息源。

6、做好各种统计资料分类保管 ，遵守保密制度，保证统计资料的完整。院领导需要时，能及时完整提供。

7、季度、年度要统计分析及制图（季统计分析、年统计分析及制图）。

8、按规定期限向上级卫生部门、院领导和医务科报送有关报表，并确保内容完整。

9、组织卫生统计专业技术知识的学习，掌握电子计算机的操作及软件开发工作，提高工作效率。

（四十四）手术管理制度

1、凡需要手术治疗的病员，应做好术前各项准备，明确诊断，严格手术指征，并征得病员家属或单位签字同意。

2、较大或复杂手术均需进行术前讨论，需请示报告的按有关规定执行，并应由科主任或主治医师施行手术或负责手术指导。

3、参加手术人员准时入手术室，按规定步骤洗手，严格执行无菌操作，手术时应有固定巡回护士负责供应工作。器械护士术前、术后应详细清点手术器械、敷料等数目。

4、手术前一天，手术医师应填好手术通知单，手术特殊需要的器械及注意事项应于备注中填写清楚，经主治医师签名后，于上午10时以前送手术室（急症例外），同时开出手术医嘱，检查手术前护理工作实施情况，并作好查对工作。

5、手术时，麻醉师、护士、术者和助手应密切配合。如术中遇到疑难问题或意外，应立即请求上级医师协助处理。

6、缝合时，应仔细检查有关器官有无出血和异物存留，严格执行查对制度，杜绝差错事故。

7、手术结束后，须待病情允许，方可将病人送回病房，手术者需向病房值班人员交代注意事项。

8、手术后，开好术后医嘱，及时写好手术记录及术后病志。对需要研究的病例应组织讨论，总结经验，吸取教训。

⑴急诊手术应于手术前半个小时送手术通知单或电话通知手术室。

⑵原则上按各科手术日安排手术。

⑶一般大手术安排于上午；中、小型手术安排在下午。

⑷遇有急诊手术，若手术间无空时，原则上取消本科常规手术而安排急症手术。

⑸临时取消手术要说明原因。

⑹污染手术及肠胃手术要做好隔离工作。

⑺严格执行接送手术病人制度。

（四十五）参观手术管理制度

1、医师、护士、进修生、实习生因工作和学习需要，可进手术室参观手术和术前准备工作。

2、参观者需经医务科许可，并与手术室事先联系，征得同意后方可进入手术室。

3、实习生、进修生参观前，应由负责带教的医师与手术室事先联系，手术示教须在手术通知单上注明。

4、参观者要严格遵守手术室各项制度，要戴好口罩、帽子、穿上参观衣及更换手术室专用鞋子。

5、每次参观人数不宜过多，各手术室可根据面积大小指定参观人数。

6、参观者应留在指定地点，不得随意走动。

7、其他需要参观手术室者，须经医务科及主刀者同意。

8、不是在本科学习的医师，不能参观手术。

9、参观手术结束后，不得在手术室逗留。

（四十六）施行手术的守则

1、凡需施行手术的病人，术前要完成必要的检查，尽可能明确诊断，并做好术前小结。

2、凡较大手术或复杂手术，均需进行术前讨论，进一步明确诊断、手术适应症、手术方法、步骤、麻醉方式及术中、术后可能发生的问题及对策，确定手术主刀和助手。

3、一般手术如阑尾炎摘除术、疝修补、简单的乳房切除、神经压榨、急性脓胸、膀胱结石摘除、尿道扩张、鞘膜积液、一般四肢手术（不包括截肢）、刮宫术、一般体表肿瘤摘除术、内窥镜检查、穿刺、石膏固定等由主治医师或科主任批准，由有一定经验的医师担任手术者（实习医师担任术者必须在主治医师或高年资住院医师带领和指导下进行）。

4、重大手术的讨论由科主任、主任医师或副主任医师主持，如内脏手术、食道手术、甲状腺、血管瘤、内耳、各种复杂的矫形术及移植术、骨髓神经手术和手术后可能导致病人残废者，应经科主任或院长、业务副院长批准，由主治医师担任术者或负责指导手术。

5、凡危险性较大的手术、新开展的手术、诊断未确定的 探查手术，或病情危重又必须手术时，除术前仔细讨论所适应由有经验的主治医师以上的医师担任术者，同时应报院长、业务副院长批准，必要时报请上级批准。

6、实行手术前必须由病人家属或单位签字同意（体表手术可以不签字），紧急手术来不及征家属或单位同意时，可由主治医师签字，经科主任或院长、业务副院长批准执行。

7、手术前的各项准备工作，必须及时完成，如有脱水、休克=贫血等不利于手术的现象，应先行治疗，同时做好病人的思想工作，减少或消除病人的顾虑。

8、手术医师和第一助手，应在术前一日开好医嘱，并检查手术前护理工作实施情况，必要时协助手术室护士准备特殊器械。

9、病人去手术室前，应摘除假牙，贵重物品交护士长代管。手术室工作人员应热情接待病人，核对病人姓名、床号、诊断、手术部位、麻醉方式等，然后才施行手术。

10、一般情况下，术者在手术过程中，对病员负责完全责任。助手应按照术者要求手术，发现不利于病人情况时，助手有责任提醒主刀注意，但必须互相配合，紧密合作。如在手术中发生疑难问题，可以互相商讨，必要时应请示上级医师。当手术中发生疑难问题，可以互相商讨，必要时应请示上级医师。当手术是在上级医师指导下，由低年医师或实习医师、进修医师任术者，仍由上级医师对病人负完全责任，术者必须服从指导。

（四十七）麻醉工作制度

1、负责施麻者，在术一天到科室熟悉病员的病历和各项检查结果，详细检查病员，了解思想情况，确定麻醉方式，开好术前医嘱。重大手术，应与术者一起参加术前讨论，共同制定麻醉方案，并做好各项准备工作。

2、施麻者，应认真检查麻醉药品、器械是否完备，运转是否正常，严格执行技术操作常规和查对制度，保证安全。

3、施麻者在麻醉期间要坚守岗位，密切观察，认真记录。如发现病人有异常情况，及时与术者联系，共同研究，妥善处理，对实习进修人员，要严格要求，具体指导。

4、手术完毕，麻醉终止，施麻者，要把麻醉记录单各项填写清楚。危重和全麻的病员施麻者应亲自护送，并向值班人员交待手术麻醉的经过及注意事项。

5、麻醉后应进行术后随访。对全麻及其他重危病人，新开展的针刺、中药等麻醉，应于24小时内随访，将有关情况写入麻醉记录单，遇有并发症应向上级汇报，有严重并发症者随访不应少于3天。

6、术后应及时清理麻醉器械，妥善保管，定期检修，麻醉药品应及时补充。

7、随时参加抢救呼吸、心跳突然停止等危重病人，应从人员值班、操作技术、急救器械等方面做好准备。

（四十八）麻醉事故及以外防范制度

1、严禁工作失职。麻醉工作者在工作中应全神贯注，集中精力，坚守岗位，一丝不苟，在麻醉中必须时刻密切观察病员的变化，随时记录各种生命体征及变化，并迅速判断其临床意义，对意外事故的征兆早发现，妥善处理。

2、全麻、重危病人和小儿麻醉应由1-3人担任麻醉，局部麻醉一人即可。每次用药前要有二人校对后方可使用，严防用错药。

3、麻醉前应正确判断病情，做好麻醉前准备。麻醉科负责人应按科内人员的技术水平，安排每天的麻醉工作，不可超越各级医师的工作范围和实际水平。发现有不能胜任或病情突发时，需调配相应人员及时处理，保证病人生命安全。麻醉者在工作中遇到技术上的困难时，切勿草率从事，应及时请示上级医师协助处理。开展新技术或重大手术的麻醉时，必须进行讨论，周密计划，必要时科主任亲自担任麻醉。

4、麻醉人员应严格执行用药时的核对制度，熟悉各种药物的性能、副作用、使用方法及其相互作用，以免发生药物反应时不知所措。

5、麻醉中所用药品除做好记录外，剩余的或空瓶都应暂时保存，待手术完毕，病人无异常情况，方可处理。

6、使用乙醚麻醉时，室内严禁火源，电源接头必须高离地面，并有可靠的绝缘装置，在手术室内工作的人员不穿毛织品和尼龙类衣裤，以防发生电火花，所有电器设备必须定时检修。

7、麻醉所用器械和仪器要有定时维修和检查制度，要求性能良好，保证使用。

8、术中、术后发生的重大问题，均应立即向主治医师或主任汇报，及时采取措施进行处理。实习、进修人员不得单独负责麻醉。

9、医疗事故、意外、差错和严重并发症应在全科内讨论，并向医务科汇报。

附：麻醉管理及记录要求

1、严密观察并记录病员的呼吸、血压、脉搏等生命体征，必要时应监测心电图、中心静脉压、尿量、体温及其它特殊项目。

2、控制和调整病人的生理活动，如术中呼吸管理、体外循环、控制性低血、低温麻醉等。

3、防止和处理麻醉和手术对病员的生理扰乱，管理良好术中输液、输血、调节酸碱平衡。遇有特殊问题，可提示术者注意，并商讨手术停止或从简手术等问题。

4、记录手术重要步骤及病人术中反应。

5、详细记录麻醉用药和其它处理。

（四十九）重症监测治疗工作制度

1、收治范围：

重症监测室属一级监测治疗性质，其主要任务为术后监测治疗，亦收治外科系统其他需要监测治疗的病人。

⑴胸外大手术及体外大循环下手术的病人；

⑵颅内大手术病人。

⑶其它大手术或手术时间过长或术中病情变化较剧（包括出现循环骤停）而需术中严密监测治疗者；

⑷一般手术但病人严重心、肺、肝、肾等合并症而需术后严密监测治疗者；

⑸危重的急症手术病人；

⑹外科系统新开展的重大手术确需在本室条件下予以严密监测治疗的病人。

2、收治程序：

⑴凡属前述择期性大手术或病人有严重合并症者，由原病室医师在送手术通知单前直接与本病室总住院医师或值班医师联系，以便做好病床安排，如果腾不出床位，请原主管医师考虑；①调整手术日期；②术后是否可不入本室，仍按期手术，对已联系好的病人，请在手术通知单位上注明“术后入ICU ”。

⑵凡由于术中的原因或危重的急症手术而需入本室监测治疗者，由麻醉者（包括指导医师，必要时征求咨询医师意见）与术者共同商定后，由术者负责同志本室值班医师。

3、凡进入本室行术后监测治疗者，参加手术的主观医师及麻醉医师应与本病室的医师做好交接班。病人在重症监测治疗期间由原主管医师与监测治疗室医师共管病人。共管的办法是：由原主管医师与监测治疗室医师共同开出第一次医嘱。监测治疗室医师根据病人具体情况进行监测和治疗，原主管医师每日至少应在上下午去访视和检查病人各一次，了解术后情况，及时提出处理意见。

4、遵守各项规章制度，对各种记录表格的填写，要求做到及时、准确、项目完整、字迹工整。

5、仪器设备及药等由专人负责，保持备用状态。

6、由于本室的工作性质及病床限制，病人在本室接受监测治疗的时间一般最长不超过72小时，一旦循环、呼吸情况稳定或相对稳定，即应转回原病室（或病室监护室）继续观察治疗，具体转出时间由本室主治医师与原主管仪式协商决定后由原主管医师通知原病室做好接受的准备工作，并按时接回病人。

（五十）预防保健科工作制度

1、协助有关部门建立健全医疗卫生网，培训提高基层卫生技术人员。

2、积极开展督促、检查、指导本院和地段的爱国卫生运动，经常宣传卫生知识，健全清洁卫生制度，做好除害灭病工作。

3、指导担任本院和地段的多发病、传染病的预防工作。做好疫情报告、统计和传染病的消毒隔离、家庭病床及访视工作。

4、指导并担任本院和地段的妇幼保健工作，做好计划生意宣传、技术指导和妇女病、儿童病的普查普治工作。

5、负责本院职工的体检、保健工作。本院职工的诊治、病休、住院、会诊和转院等，由预防保健科医师根据病情和有关规定处理。夜间、假日急诊，由有关科医师处理，但所开诊断证明不得超过三天。

6、保健医师由主治医师或高年资住院医师担任，定期轮换。

（五十一）检验科工作制度

1、检验人员根据医师填写的检验单进行检验。

2、收标本时严格执行查对制度。标本不符合要求，应重新采集。对不能立即检验的标本，要妥善保管；普通检验，均于当日上午10时前送检，一般应于当天下班前发出报告，急诊检验标本及时做完随时报告。

3、要认真核对检验结果，填写检验报告单，作好登记，签名后发出报告。检验结果与临床不符合或可疑时，主动与临床科室联系，重新检查。发现检验项目以外的阳性结果应主动报告。对发放院外检验报告，应由主任审签。

4、特殊标本发出报告保留24小时，一般标本和用具应立即消毒。被污染的器皿应高压灭菌后方可洗涤，对可疑病原微生物的标本应于指定地点焚烧，防止交叉感染。

5、保证检验质量，定期检查试剂和校对仪器的灵敏度，定期抽查检验质量。

6、建立实验室内质量控制制度，积极参加室间质量控制，以保证检验质量。

7、积极配合医疗、科研、开展新的检验项目和技术革新。

8、菌种、毒种、剧毒试剂、易燃易爆、强酸强碱及贵重仪器应指定专人严加保管，定期检查。

（五十二）化学试剂管理制度

1、选购和选用化学试剂时，一定要符合检验操作规程的要求，不拦腰盲目采购及滥用，一面影响检验结果。

2、检验人员必须熟悉各种试剂的一般性质及管理知识，并依其性质分别存放于阴凉、避光、通风干燥处，按顺序编号登记。

3、固体和液体试剂应分开，对于剧毒、易燃、麻醉等药品应有专人专柜管理，并严格登记和办理领用手续。

4、各种史迹配制时，必须按规定的要求选择药物和溶剂，要严格按操作规程配制试剂。

⑴标准液：应用分析纯试药配制，严格按操作规程配制和保存，并标明配制日期。

⑵当量溶液：用分析纯试药配制，并按操作规程要求配制，重复滴定，校正和保管，至少每半年要校正一次，并作好校正记录。

⑶氧气还原剂：用分析纯试药配制，按规定定期更换。

5、新配制的试剂必须鉴定，并有详细记录。待合格后再用。

6、试剂配制后，注意实验应用和储存，并需要经常检查有无变质、生霉、长菌等。

（五十三）标本管理制度

1、采血要做到一人一针一管。

2、接收标本要做到“三查”（查化验单与标本是否符合、查标本量与质是否有符合要求和查化验单的填写是否完整、清楚、正确。）和“三对”（对姓名、对床号、对检验项目）。

3、收到标本后应及时核对编号、登记，以防止差错发生。

4、凡不能立即检验的标本应加入一定的防腐剂或作必要的处理后放入冰箱保存。

5、检验报告发出后，血清和血清标本保存1-2天，特殊不易采取的标本应视情况延长保留时间。

6、骨髓片及体液穿刺涂片阳性标本应编号存档。

7、其它各种已发出报告之检验标本，经检验者允许后方可处理、丢弃。

（五十四）病理科工作制度

1、活体组织标本应及时用固定液固定，注明科别及姓名，连同申请单及时送病理科。

2、送检脏器和较大的标本，不要切开和翻转，对较小病灶加以标记。做冰冻切片时，一般应在前一日与病理科联系。

3、凡各科室需检癌症细胞的分泌物、穿标本必须新鲜，取材后立即送病理。盛检癌细胞标本的用具必须干净，以免污染，混淆诊断。

4、病理切片应编号长期保存。有价值的病理标本要妥善保管。活检大体标本一般保存半年。尸检大体标本一般保存数年。组织切片和蜡片以及有科研、教学价值的标本均应分类整理，长期保存。

5、活体组织检查应于三日内报告，冰冻切片随时报告，均应留副页存档。

6、院内借片需办理登记手续，院外借片需凭医疗单位证明，经医务科批准。

7、尸检按，《解剖尸体规则》执行。

（五十五）药剂科工作制度

1、全院中、西药品的供应调配制剂，统一由药剂科负责管理。并经常检查了解各科室药品管理、使用、供应、周围周转以及监督各有关科室的药品使用及保管情况。

2、处方调配要按《处方制度》执行，毒、麻、限、剧药品的管理、使用和调配要按照《毒、麻、限、剧药品管理制度》及《麻醉药品管理条例》执行；对自费药品应严格按照有关规定执行。

3、加强新进药品管理。对新药应及时将性能、含量、用法通知有关科室，如遇新进或调配药品要及时通知调剂室和收费处。

4、对急救药品、特供药品要设专柜加锁，并设交接班以应急需。对急救暂缺的药品或特供药品，药剂科负责人（值班人员）要积极和医药公司或兄弟医院联系，必要时报告医务科或业务院长，力争解决，确保急重病人抢救治疗，密切配合临床。

5、对奇缺或限制性药品的使用范围、处方、权限、由药剂科会同有关科室商定“暂行办法”，报请医务科批准后执行，任何科室不得自行章法，以免贻误病人治疗。

6、药剂科设职药品会计，在财务科领导下建立药品帐目，药库设专人管理。

7、药剂科必须密切配合临床，根据不同季节需要，经常深入各科室征求意见，保证病人治疗用药，并根据需要与临床科室协商制定本院协定处方。

8、药剂人员不能自开处方、自行取药，亦不可更改处方，有问题时随时与处方医生联系。

9、科室负责人要经常深入各药房了解和抽查处方情况，慎防差错事故发生。

10、按省厅的要求，在网上采购药品，不足部分，要及时请示院领导，听从院领导调配指示。

（五十六）药品供应保管制度

一、计划预算

1、药品的供应计划，应根据本院业务性质和工作台范围，各科室请购计划不同发病季节，本院过去的用药量情况、储备定额等为基础，由药库人员编定初稿，并经药剂科主任或副主任审核后，请示院长或主管业务副院长批准执行。

2、划预算批准后，复写两份，一份送医药公司，作为合同供应计划，一份存药剂科备查。网上采购，也要先计划预算，使心中有数。

二、收入库

1、购入、调进或退库的药品，应由采购经手人根据原始单位填写，库单，药库人员负责验收。

2、验收时如发现实物与单据所戴数量、规格、质量等不同，应根据情况查明更正或退换。

3、验收人对药品规格及质量性能负责检查，必要时进行分析化验或校验。

4、购回药品应及时（最多不能超过三天）办理验收入库手续。

5、药品保管

（1）药库应按药品性质分类保管，注意温度、湿度、通风、光线等条件，防止药品过期等失效、虫蛀、霉坏变质。

（2）按性质分类的药品应分别保管，编号管理，并设立库存卡随时登记，保证帐货相符。

（3）各种收支凭证，应分类按月保存备查。

（4）药库门窗应注意关锁，并配备有消防设施，严禁吸烟，防止火灾。

（5）有关毒、麻、限、剧药的保管，按“毒、麻、限、剧药物管理制度”执行。

三、领发

1、各科室向药库领取药品，除特殊情况外，一般定期领土完整取。

2、各单位应填写正式领物单，方能领取。医院各科的备用药品，必须指定有经验的护理人员负责管理，药剂科要在业务上加以指导，并经常检查药品质量和使用、保管情况。

3、领土完整发药品时，如存量不足，需先与使用单位联系酌量减发，采购后补发。

4、领发按照实发数量详细点交，如数量不符合应及时提出解决，否则由经手人负责。

5、领物单位应填一式二份，一份作药库登记凭单，一份由领用单位存查。

6、发出药物及时登记入帐。

7、有关毒、麻、限、剧药的领发，应按“毒、麻、限、剧药物管理制度”的规定执行。

四、统计报销

1.药品统计报表应做到正确及时，按期报送规定的单位。药剂科一般做药品原、进、销、存的数量品种的统计，报表中有关金额核算应由财会部门负责协助。

2.药品统计范围：药剂科直接或间接掌握的麻醉药品、毒、限、剧药及贵重药品，药剂科应在月终进行一次盘存，以处方实际消耗量为核月消耗量。至于药品增损报销办法，可按医院规定执行。

每月盘存，可采用固定储药瓶的办法，瓶签上注明去盖的瓶重，以节省盘存时间。

3.毒、麻、限、剧药的统计报销，按“毒、麻、限、剧药管理制度”有关规定执行。

4.负责有物资保管责任的药库人员，在调动工作时必须办理交接手续。

（五十七）特殊药物（毒、麻、限、剧）管理制度

1.药剂科及医疗科室对毒、麻、限、剧药品均应设置专柜，专屉加锁进行管理并指定专人负责，各医疗科室应接受药剂科检查、监督。

2.领用时应有专用领药登记簿和专用处方，禁止用批条领取，认真交接班，按数量清点药品。

3.调配毒、麻、限、剧药品时应单独处方开写，并用药品全称，一律不得缩写。一次处方总量毒药不得超过一日极量，限、

剧药和中药毒药不得超过两日极量，其一次量不超过常用剂量，超量时，必须由处方医师另行签字，以示负责。

4.药品无瓶签或瓶签模糊不清发生怀疑时需进行分析鉴定，无误后才能使用，数量少不值得分析时，按规定报废销毁。

5.此药品处方每日应分类编号，每月台灯一本，单独保存三年备查。

6.负责毒、麻、限、剧药品的保管人员，调动时需办理交接手续方可调离，若有数量差错，必须认真查清，根据情况给予妥善处理。

（五十八）放射性药物管理制度

1.放射性物质和标记放射性药物的接运、分装、开瓶要详细登记、保管与定期清点，其剂量应准确无误。

2.有健全的开放性药物操作规程，确保放射性药物接种类、剂量安全用于病人，使用前要进行严格核对。

3.有各种诊断检查和治疗常规。

4.放射性废气、废液、废物的处理，要严格按常规进行。

5.放射性意外污染、放射源丢失、放射性药物误服等事故发生，要采取紧急有效的处理措施，并向上级机关报告，环境定期进行监测其放射性物质在水源和空气中允许发生量最大浓度。

（五十九）病区小药柜管理制度

1.各病房的药品，根据需要要保持一定数量的基数，便于临床应急使用，工作人员不得擅自取作自用。

2.根据药品种类与性质，分别放置，每日检查，保证随时应用。药品应指定专人负责领取及保管。

3.每季度查对药品数量一次，作到帐物相符；随时检查药品质量，防止积压变质。如发生沉淀、变色、过期、药瓶标签与瓶内药品不符、标签模糊或经涂改者均不得使用。

4.抢救药品必须固定在抢救车上或设专用抽屉存放，并保持一定基数，每日检查，编号排列，定位存放，保证随时应用。

5.病人的贵重药品应注明床号与姓名，单独存入。不用时及时退回药房，以减轻病人的经济负担，且避免浪费。

（六十）放射科工作制度

1.各项X线检查须由临床医师填写申请单，急诊病人随到随检，各种特殊造影检查事先预约。

2.重要摄片，由医师和技术人员共同确定投照技术，特检摄片和重要摄片，待观察照片合格后方嘱病人离开。

3.危重特殊造影的病人，必要时应由医师携带急救药品陪同检查，对不宜搬动的病人应到床旁检查。

4.X线诊断要密切结合临床，进修或实习医师写的诊断报告，应经上级医师签名。

5.X线照片是医院工作的原始记录，对医疗、教学、科研都有重要作用。全部X线照片都应由放射科登记、归档、统一保管，借阅照片要填写借片单，保证及时归还。

6.放射科人员每天集中阅片，经常研究诊断和投照技术，解决疑难问题，不断提高工作质量。

7.严格遵守操作规程，做好防护工作。工作人员要定期进行健康检查，并要妥善安排休假。

8.注意用电安全，严防差错事故。X线相应指定专人保养，定期进行检修。

9.X线医师应经常深入临床科室、病理科和手术室追查验证诊断报告结果，并就随访资料汇集保存，以利提高诊断技术。

（六十一）放射线防护制度

1.按照国家“放射防护规定”，开展放射诊断或治疗，须请有关部门对安全防护设施进行鉴定，合格后方可开诊。

2.100MA以下的机房，面积不小于24m2；200MA以上的机房，面积不小于36 m2， 高度不低于3.5m。

3.经常检查防护设施的防护效能，确保安全有效。

4.从事放射线工作的人员应具备必要的防护知识，严格遵守操作规程，并采取适当的防护措施。

5.要经常检查防护物的防护效能，各种放射源只能在国家规定允许剂量的条件下使用，避免工作人员接受超量照射。

6.放射专业工作人员在任何情况下都不允许暴露于原发射线束之中，在不影响诊疗质量的情况下，尽量缩短照射时间，设备允许时尽可能采取遥控和远距离操作。

7.从事放射工作的人员，应定期进行健康检查，建立健康档案，白细胞4×100/L以下或血小板7×100/L以下者，暂脱离接触放射线，并给予治疗。

8.长期从事放射线工作人员，根据国家有关规定和实际情况，给予相应的保健待遇。

（六十二）超声检查工作制度

1.凡需做超声诊断的病员，由科医师填写申请单，办理登记预约手续。

2.超声检查完毕后尽快发出报告，并做好资料登记的保管工作。

3.特检室必须按期派出人员深入各临床科室，追踪了解检查结果的阳性率，总结经验，不断提高诊断质量。

4.保持诊断室清洁卫生，对传染病患者用过的器械物品，做好消毒、隔离工作，防止交叉感染的发生。

5.诊断穿刺时，必须备好抢救器械，以便必要时使用。

（六十三）各类功能检查室工作制度

1.特殊检查（功能科）包括心电图、脑电图、脑血流图、内窥镜、胃镜等功能检查等。

2.需作检查的病员，由临床医师填写申请单，必要时经有关医师检诊同意。检查前应详细阅谈申请单，了解病人是否按要求做好准备。危重病人检查时应有医护人员护送或到床边检查。需预约时间的检查应详细交待注意事项，发现有传染患者，应排于最后检查，检查完毕仪器和用具要严密消毒。

3.及时准备报告检查结果，遇疑难问题应与临床医师联系，共同研究解决。

4.严格遵守操作规程，认真执行医疗器械管理制度，注意安全，定期保养、维修，并对机器进行检测。

5.各种检查记录应保管好，建立档案，经过批准和登记手续才能借出。

（六十四）急诊医技检查制度

1.凡急诊病人可凭急诊单或急诊医师签字，进行急诊检查。

2.急诊医技检查范围：

⑴急诊检验范围：血、尿、粪常规，血型、出凝血时间、血液交叉配合、脑脊液常规、尿糖、尿酮体、血糖、尿素氮、酮体、二氧化碳结合力、血及尿淀粉酶、全血胆碱脂酶、钾、钠、氯、血气分析等。

微生物学检查急检仅限于直接涂片染色镜检及“二号”病接种培养检查等。

疟原虫、潜血试验、三P（血浆鱼精蛋白副凝固）试验、凝血酶原时间测定。

⑵其他医技科室急诊范围：胸片、CT扫描（脑外伤、颅高压脑危象病人），胃镜及B超（仅限抢救病人）。

⑶除上述规定外，如有特殊病人要进行其他项目检查时，经临床医师与值班人员联系，可做特殊情况处理。

3.值班人员应坚守工作岗位，对急诊病人或标本应及时迅速作出处理，及时汇报结果。

4.除以上规定外，如有特殊病人要进行其他项目检查时，经临床医师与值班人员联系，可作特殊情况处理。

5.上班时应严肃认真，严禁吸烟和吃零食，不得闲谈说笑，不得擅离工作岗位，工作需要时得加班完成任务。

（六十五）医技科室值班制度

1.检验科、药剂科、放射科应实行24小时值班制，其他医技科室实行8小时坐班制，并安排好参加急救、抢救值班人员。

2.值班时间，必须坚持工作岗位，不得擅离职守，不得迟到早退，做到按时对症治疗检查。

3.严格遵守各项规章制度，上班时间不得闲谈，热忱接待每一个病人，认真操作。

4.保质保量完成本班工作量，如遇有诊断方面的疑难或特殊情况时，应及时向上级医师请示汇报。

5.严格注意消毒隔离工作，各室应图示有洗手液，传染病用物应立即采取消毒措施，以免发生交叉感染。

6.负责本室的安全保卫，清洁卫生等工作。

7.严格交接班，认真做好交接班记录。

（六十六）医技科室资料管理制度

1.医技科室的全部资料应由本科室负责管理。

2.医技科室的所有资料应每周进行一次收集、整理，并做好详细登记和分类。

3.每半年对本科的有关资料情报向主管部门进行汇报。

4.全部资料应保管好，不得随便外借，如科研、教学确实需要，必须由科室主任批准才能借阅，并定期归还。

5.严格执行档案管理条例，做好安全保卫工作。

（六十七）护理工作制度

1.新病员入院每天测体温、脉搏、呼吸三次，连续三天；体温37.5℃以上及危重病员每隔四小时测一次，一般病员每天早晨及下午测体温、脉搏、呼吸各一次，每天问大小便一次。新入院病员测血压及体重一次（七岁以下小儿的酌情免测血压）。其他按常规和医嘱执行。

2.病员入院后，应根据病情决定护理分级，并作出标记。

特别护理：病情危重，需随时进行抢救的病员。派专人昼夜守护，严密观察病情变化；备齐急救器材、药品，随时准备急救；制订护理计划，并预防并发症，及时准确地填写特护记录。

一级护理：重症病员、大手术后及需严格卧床休息的病员。卧床休息，生活上给予周密照顾，必要时制订护理计划和做护理记录；密切观察病情变化，每三十分钟巡视一次；住址做好晨、晚间护理；根据病情更换体位，擦澡、洗头、预防并发症。

二级护理：病情较重、生活不能完全自理的病员。适当地做室内活动，生活上给予必要的协助；注意观察病情变化，每一至二小时巡视一次。

三级护理：一般病员。在医护人员指导下生活自理；注意观察病情，根据病情参加一些室内、外活动。

（六十八）抢救室工作制度

1.抢救室专为抢救病员设置，其他任务情况不得占用。

2.一切抢救药品、物品、器械、敷料均须放在指定位置，并有明显标记，不准任意挪用或外借。

3.药品、器械用后均需及时清理、消毒、消耗部分应及时补充，放回原处，以备再用。

4.每日核对一次物品，班班交接，做到帐物相符。

5.无菌物品须注明灭菌日期，超过一周时需重新灭菌。

6.每周须彻底清扫、消毒一次，室内禁止吸烟。

7.抢救时抢救人员要按岗位定位，遵照各种疾病的抢救常规程序进行工作。

8.每次抢救病员完毕后，要做现场评论和初步总结。

（七十）治疗室工作制度

1.进入治疗室必须穿好工作服，戴好帽子和口罩。操作前必须洗手。非本院工作人员不得随意进入治疗室。

2.工作时间必须严肃认真，思想高度集中，不得在室内谈笑。

3.严格遵守无菌操作规程和查对制度，杜绝差错事故发生的隐患。

4.治疗室工作人员负责清洁卫生，每班必须用消毒药液抹洗治疗台及治疗车、用物等，保持桌面、窗台无灰尘，抽屉及柜橱内物品应清洁整齐。

5.一切物品均应妥善保管，定期清理，防止过期变质和霉变。

6.器械物品用完应及时清洁、消毒，补充完善后归还原处。

7.每周更换各种消毒液两次，每日不夜班用紫外线空气消毒一小时，每天用消毒液空气喷雾消毒一次，每月进行空气培养，细菌数要＜1000个/m2。

（七十一）监护室护理制度

1.监护人员要坚守岗位，不得擅自离开。

2.监护人员要严密观察病情，根据医嘱修订监护和抢救计划。

3.监护人员应具有医学基础知识、临床知识、心电图及电子技术基本知识，并熟练掌握抢救复苏技术，结合病情正确分析监测资料，根据需要作出相应的应急措施。

4.监护记录和资料需妥善保存。

5.监护病人一般不允许探视。

（七十二）换药室工作制度

1.保持换药室清洁，每班用消毒药抹洗桌面、换药车及用物等。

2.换药前和做各种操作前，必须衣帽整齐、戴口罩，严格遵守无菌操作要求。

3.每周按要求大消毒两次。

4.每天消毒药车一次，药车分别标志单日、双日。

5.器械用物用完后，及时清洗消毒并归放原处。

6.及时领取各种用物及外用药品等，并定期清理，防止过期和霉变。

7.每日消毒各种导管、引流管等，消毒液配制符合要求。

8.每日小夜班用紫外线进行消毒一小时，每周用福尔马林高锰酸钾熏蒸空气消毒一次。

9.清洁物品和污染物品应标签明显，并分别放置。

（七十三）护理抢救工作制度

1.参加抢救人员必须全力以赴，明确分工，紧密配合，听从指挥，坚守岗位，严格执行各项规章制度。医师未到以前，护理人员应根据病情及时给氧、吸痰、测量血压、建立静脉通路、行人工呼吸和胸外心脏按摩、配血、止血等并及时提供诊断依据。

2.严密观察病情，记录要及时详细，用药处理要准确，对危急病人应即地抢救，待病情稳定后方可移动。

3.要严格执行交班制度和查对制度，日夜应有专人留守，对病情变化、抢救经过和各种用药要详细交待，所用药品的空瓶须经两人核对后方可弃去。口头医嘱在执行时，应加以复核。

4.及时与病人家属及单位联系。

5.抢救完毕，除做好抢救记录、登记和消毒外，须做好抢救小结，以使总结经验，改进工作。

（七十四）急诊护理工作制度

1.分诊台护士热情待急诊病人，指导病人分科就诊。遇有抢救病人，立即送抢救室抢救，并做好登记工作。分诊合格率达50%以上。

2.抢救室、监护室、留观室严格执行医嘱和规章制度及操作规程，认真执行查对制度，防止差错事故发生。

3.抢救室、监护室、留观室应按时完成治疗工作，严密观察病人，发现异常，立即报告。

4.做好危重病人基础护理，保持床辅干净，按时测量生命体征，并做好记录。

5.留观病人作好留观须知介绍和卫生宣教，出院病人做好登记，并退还药物与病历。

6.危重病人住院，需护送入病房并做好登记。

7.预备组负责作好器材、抢救仪器的准备和检查工作，发现故障应立即检修，以便抢救工作顺利进行。

8.每天做好清创室、手术室的准备和打包，并做好消毒。

9.做好消毒隔离工作，一人一针、一人一口表、一人一压脉带、一床一毛巾，病人出院做好终末消毒工作。

（七十五）手术室护理工作制度

1.手术室系全院外科系统和妇产科病人及产妇施行手术治疗的重要场所，在护士长的统一领导和指挥下，负责手术间的安排和器械、敷料的准备，配合手术医师和麻醉医师进行各种手术中治疗以及接送手术病人等工作。

2.进入手术室的工作人员与参观人员，均需更换手术室专用的口罩、帽子和衣服、鞋子。

3.无菌手术与有菌手术应分室进行。如无条件，应先做无菌手术，后做好菌手术。遇厌氧菌感染时，应关闭该室72小时，严格消毒三次。

4.建立常用手术器械卡，准备器械时按卡片进行查对，同时检查器械性能。手术包必须标明消毒日期和有效日期。

5.污染的器械、敷料应及时进行消毒处理，特殊感染者需行特殊处理，必要时暂停手术全面消毒。

6.认真做好手术室的清洁卫生和空气消毒，定期做好空气培养（每月一次）。备好各类急症手术器械。专人清点，定期消毒、更换。

7.手术采取的标本，术者按要求填写在登记上，手术室应与病理科严格执行交接手续。

8.各种药品、器材应放在固定位置，用后归还。手术器材分科定专人保管，定期清点擦试和维修。毒、麻、限、剧药品有时显标志及专人保管。

9.对施行手术的病员应作详细登记，按月统计，向医务科汇报（包括一类切口）。

10.注意安全，严禁室内吸烟，保持室内安静，切勿高声喊叫。

（七十六）病室财产管理制度

一、一般管理制度

1.病室财产由护士长全面负责请领、保管和报损。建立帐目，分类保管，定期检查，做到帐物相符。

2.在护士长指导下，各类物品指定专人分类管理。流动性较小的财产半年或一年清点一次；流动性较大的财产每月清点，每周核对；经常使用的财产每天进行交接班；如有不符，应及时查明原因。

3.凡因不负责或违反操作规程而损坏的医疗器械，应根据医院赔偿制度进行处理。

4.掌握各类物品的性能，及时消毒，分别保管。注意保养维修，防止生锈、霉烂、虫蛀等现象，并提高使用率。

5.科室物品一般不外借，特殊情况下应办理借物登记手续，经护士长同意后方可借出。

6.护士长调换时，必须办好移交、手续、交接双方共同清点并签字。

二、被服管理制度

1.各病房根据床位确定被服基数，每日清点送洗，如数目不符或遗失，须立即追查原因。

2.病人入院时，值班护士应介绍有关被服管理制度，以取得病人的协作。

3.病人出院时，值班护士应将被服当面睛点、收回。

4.病人转科时，其病号服应换回原科室。

5.脏被服放在指定地点，与洗衣房或被服仓库人员当面点清，以脏换净。

三、器材管理制度

1.常用器械由治疗室护士保管，定期检查，保持性能良好，每班认真交接。

2.使用医疗器械时，必须了解性能及保养方法，严格遵守操作规程，用后须经清洁消毒处理后归还原处。

3.精密、光电仪器必须指定专人负责保管，保持仪器清洁、干燥，用后经保管者检查并签字。

4.建立登记立帐制度。

（七十七）病人饮食管理制度

1.病人的饮食种类由医师根据病情决定，医师医嘱或更改医嘱后，护士应及时通知病人家属，并挂好饮食标志。

2.开饭前停止一般治疗，对卧床病人要给予洗手，室内应清洁、整齐、空气新鲜，以增进病人食欲。

3.开饭前，工作人员应洗手，戴口罩，保持衣帽整洁，并严格执行查对制度。

4.注意冬季的饮依保暖，护士和配膳人员一同将饭菜及时送到开门见山人床前，保证病人吃到热饭菜。

5.食具要每餐消毒，传染病人餐具用后经初步单独清洗，再行煮沸消毒，餐具最好各人固定。

6.观察病人饮食情况鼓励病人进食，以保证营养。随时征求病人意见，及时和营养室取得联系。

7.向病人说明治疗饮食的目的，对禁忌或限制的食品要劝阻食用。

8.凡禁食病人，应在饮食牌和床头或床尾设有醒目标志并告诉病人禁食的原因和时间。

（七十八）病室清洁卫生制度

1.病室的日常卫生工作，由卫生员（工人）分片包干。

2.每日定时做好地面及家俱的清扫抹洗。地面经常保持无垃圾、无污迹现象和无乱倒水的痕迹，墙壁、天花板无蜘蛛网类尘、无污迹和乱贴挂现象；窗明几净，室内家俱清洁无污迹，定位放置。

3.卫生工具专用并放固定位置，有防蚊防蝇防鼠防蟑螂措施。

4.配餐室整洁六面光，无多余的物品，无积水垃圾、洗碗池清洁无油垢、饭渣。送水及开餐用具干净无油垢，保管合要求。

5.面盆、便器清洁无垢，定期消毒。

6.治疗室、办公室、换药室、值班室等在卫生员清扫后，工作人员应负责保持整洁卫生。

7.厕所有专用卫生工具，放固定位置，地面干燥清洁，无垃圾粪便。便池无粪垢尿垢，纸篓每天倾倒2—3次，无污迹，便盆架清洁无圬迹。开餐卫生员着开餐服，戴口罩、戴帽。

8.病人出院后，床单及用物按规定做好消毒处理。

9.卫生员每日小扫一次，每周大扫一次。每半月由护理部检查一次，每季组织大检查一次，节日大突出击及卫生运动应全体人员参加，做到六面光，并进行检查评比，年末做年终评比。

（七十九）供应室工作制度

1.根据各种需要给一基数的消毒物品，各种临时借用的物品应办好借物手续，用后及时归还；如有血性或脓性分泌物应冲洗后送回；传染病人用过的器材应初步消毒后送回，按时下收下送。

2.各种自行包装的消毒物品应注明科别，包装符合要求，每件物品均贴好消毒指标胶带，定时送供应室消毒。

3.各种器材、布类的洗涤、包装和消毒，应严格执行部颁要求技术操作规程，严格区分污染区、清洁区、无菌区，区分消毒区与未消毒区。

4.所有包布、治疗巾及孔巾必须清洁无损每次用后一律换洗。

5.各种治疗包均应标明名称、消毒日期并签名，凡是消毒物品超过一周，须重新消毒。

6.严格执行三查、三对制度，三查：查配套准确，查零件有无缺损，查包装是否完整；三对：对本子，对牌子，对日期。

7.刀剪等锐利器械应与一般器械分开，必须在器械消毒液中浸泡3分钟后取用，并规定专人及时更换消毒液。

8.金属器械每次清洁后浸泡于络合碘溶液中15分钟，然后取出再用清水冲洗干净后擦油，以免生锈损坏。各种针头室应做到清洁、通畅、锐利，斜面大小及针柄长短要符合要求。

9.做好物质管理及供应工作。发出的各种治疗包、注射器、各种开放瓶等均应专物专用，如有损坏应填写赔报单。

10.对所有物品、器材定期检查保养，应呈无菌生长，房间空气培养沉障法每立方厘米少于500个细菌，每月中旬蒸馏水按标准检验一次。

每月中旬医检开放筒的内毒素试验，防止热原反应，发现病室有热原反应及时送检。

（八十）供应室消毒工作制度

1.根据物品性质用适当消毒、灭菌方法，并做好消毒前后的安全检查。

2.高压蒸气灭菌时，消毒员不得擅自离开岗位，应严格掌握压力、温度和时间，保证灭菌效果。

3.灭菌前须检查包布是否双层和有无破损、包扎要严密，放置玻璃器材时不得挤压。

4.已灭菌物品与未灭菌物品要严格分开放置，以免混淆。

5.定期鉴定高压灭菌的灭菌效果，每件消毒物品都得贴消毒指示胶带测定灭菌效果，每月作细菌培养。

6.物件标记不清或未贴消毒指示胶带的物品应拒绝消毒。

7.消毒时，消毒员不准离开岗位或作其他事，非消毒人员不得在消毒室闲谈逗留。

8.各科室需消毒的物件，应于每日上午十一点或下午四点以前送到消毒室，取无菌物品时间前者为下午三时以前，后者为次日上午九时以前。

9. 每次消毒后应作好消毒处理，搞好室内的卫生。

（八十一）产房工作制度

1.分娩室每天24小时应有人值班。值班人员不得擅自离开分娩室。

2.分娩室要保持清洁、整齐、安静、每周彻底清扫消毒一次，每日用紫外线空气消毒二次。每月抽样细菌培养一次。

3.分娩室应设有产程中所必要的用品、药品和急救设备。应派专人保管，定期检查、补充和更换，并严格交接班。

4.工作人员进分娩室必须换鞋穿工作服，接生时更换洗手衣、帽子、口罩，严格执行无菌操作规程。非本室工作人员，不得随意入内。

5.值班人员应热情接待产妇，严密观察产程，并详细记录，如有异常或危重病人，及时通知医师。

6.严格交接班制度，接班者要测血压、胎心音等，并做好记录。

7.新产后做好早吸吮、早接触，接产人员应及时、准确填写临产、新生儿和出生证等记录。

8.产妇后留分娩室观察二小时，无特殊情况，送回病房。新生儿处理完毕，抱给产妇辨认性别，进行全身检查，测验脚印、手圈、点眼后送母婴室。

9.产房应严格执行消毒、隔离制度。有传染病的产妇，分娩时应采取隔离措施，分娩后及时消毒。

10.产房任何物品不得外借。如须外借，要经护士长同意并办理手续。

（八十二）新生儿护理工作制度

1.新生儿室应保持清洁、整齐安静和适宜的温度、湿度，每日室内通风换气，并用紫外线进行空气消毒。

2.新生儿室非工作人员不得入内，医护人员入室前必须穿隔离衣、戴口罩、帽子，更换专用鞋，每次护理新生儿应洗净双手。

3.每日用消毒液擦试桌、椅、柜及地面，每周擦拭新生儿床及柜内一次，每月大搞清洁卫生一次，并进行空气采样培养一次，空气中细菌总数不得超过200个/m2。

4.新生儿每日更衣，实行一婴一巾，并观察脐带情况，发现情况及时报告医生处理。新生儿用毛巾、奶杯、小勺、衣服、尿布须经消毒方可应用。出院后床位要终末消毒。新生儿患传染病或有感染可疑应隔离。

5.新生儿室做到奶怀、小勺一人一用，每次用后应清洗消毒。

6.新生儿手圈、应及包被外面均需标明母亲姓名、床号与新生儿的性别，以防差错。

7.新生儿室的器械、物品应固定专用，备有必要的抢救药品和器材。

8.新生儿出生后24小时内接种卡介菌和乙肝疫菌（禁忌症除外）。

9.新生儿保暖用的热水袋、其温度不宜超过50℃，热水袋庆加布套，切勿贴进新生儿皮肤，以免烫伤。

10.每次交接班除书面记录外，必须进行床头交班。要求交的清、接的明，一切用品应整理交给下一班。

（八十三）母婴同室及母乳喂养护理工作制度

1.按创建爱婴医院的要求，常规地传达到所有的医疗保健人员和孕产妇。

2.孕妇产前必须接受三次有关母乳喂养知识教育，住院后，每周宣教二次，产妇出院前测试，必要时补课。

3.所有无母乳喂养禁忌症的新生儿，出生后30分钟内即吸乳头，在产房观察二小时后，随同母亲一起送往母婴同室。剖宫产新生儿在术后一小时内与母亲皮肤接触。

4.鼓励早吸吮，按需喂乳，每日至少吸吮8—12次。病区内不准配备橡胶奶头、奶瓶，不喂糖水及母乳代用品制品。

5.母婴同室，每天由产科医师查房，实行责任护士管理病房，婴儿有异常者请会诊，由儿科医生决定是否转科。儿科的新生儿病区也实行母婴同室，病儿由母亲陪伴。住院期间不停止母乳喂养。

6.产妇因并发症严重或新生儿病情重，暂不能哺乳者，责任护士必须指导产妇定期抽挤乳汁，避免回乳。

7.责任医师和护士随时指导母乳喂养，及时解决出现的问题，如奶胀、乳头痛等，并指导母亲将多余的乳汁挤出收集后存入奶库备用。

8.取消以前的婴儿室。不接受任何代乳品的馈赠，不允许代乳品的宣传，除非有医疗适应症，不给婴儿喂母乳以外的食品，院内纯母乳喂养率应达到100%。

9.母婴同室的婴儿必须24小时与母亲在一起，如洗澡、预防注射，母子分开不得超过一小时。

10.产妇出院后，由责任医师和护士定期做家访，了解喂养情况和婴儿生长发育情况。

（八十四）注射室工作制度

1.凡注射应按处方和医吃执行。对过敏药物，必须按规定做好注射前的过敏试验。

2.对病人热情、体贴。注射时做到细致、准确，严格执行查对制度。

3.严格执行无菌技术操作。操作时应戴口罩、帽子，器械要定期消毒和更换。

4.要严格执行一人一针、一管。

5.密切观察注射后的情况，如发现注射的应和意外时，应及时进行处置，必要时要报告医师。

6.严格执行消毒隔离制度，防止交叉感染。

7.准备抢救药品器械，放于固定位置，定期检查，及时补充更换。

8.每日对坐椅等消毒液擦抹一次，紫外线照射消毒一次。

（八十五）门诊换药室工作制度

1.严格遵守劳动纪律，每天提前15分钟做好工作前的准备。

2.换药时动作轻巧，注意无菌操作，防止交叉感染。

3.气性坏疸、绿脓杆菌等的伤口敷料换出后，立即烧毁，器械经络合碘泡后，再行清洗、消毒。

4.所有用过后的器械，先行消毒处理再洗并送高压灭菌。

5.严格区分有菌区、无菌区的和污染区。

6.每日室内紫外线照射一次，每两月紫外线监测一次，每月进行空气培养、手指培养、无菌物品培养各一次。

（八十六）护理消毒隔离制度

1.护理人员工作时，要穿工作服、戴工作帽；进行无菌操作时要戴口罩。

2.每周要指导清洁工人用消毒水拖刷病室及工作场地地板一次。

3.每周病室空气消毒一次，治疗室、换药室每日紫外线照射消毒一次，细菌培养每月搞一次。

4.紫外线功率每二月测一次，消毒液液浓度每周测一次，酒精比重每周测一次。

5.消毒药物保存方法、消毒液配制方法要正确，容器要有标记，有量器，各种消毒浸泡也要正确。

6.有传染病人时，应备隔离衣及泡手消毒液，有隔离标志；传染病的排泄物及用品应进行消毒处理；出院、转科、死亡时应进行终末消毒。

7.治疗台及家俱每班要用消毒液抹一次，地板要用消毒液拖洗一次，每周末大搞卫生一次。

8.无菌巾每晨换一次，任何治疗须端治疗盘、铺无菌巾。

9.有泡手消毒液及毛巾，治疗、操作前后要洗手。

10.治疗盘、车，每日用消毒水抹洗一次，备消毒湿毛巾。

11.器械盒、敷料缸每周至少消毒二次；无菌持物钳浸泡正确无误，无菌筒容器及持物钳每周消毒两次；消毒液每周更换两次；如有污染随时更换。

12.有菌物品与无菌物品分开放置，标记明显，消毒物品有消毒日期，无过期物品。

13.有专用卫生工具并固定位置，敷料桶每日倾倒并洗净、盖严。

14.治疗用物按规定初步处理（清洗、消毒药水浸泡）。

15.稀释液按规定期限使用，瓶罩每天消毒一次；安瓶注射液打开后保存无菌，限用四小时。

16.体温表、压脉带、压舌板、空针一人一具，一用一消毒，血压计袖袋每周处理一次，做到无污迹。

17.凡公用餐具应每餐煮沸或蒸气消毒。

（八十七）中医科工作制度

1.医院中医科的病房，由中医负责管理。中医科病员的入院、出院、饮食、护理均由中医科决定。诊断、治疗以中医方法为主，必要时可请西医协助。

2.中医可按病员病情签署诊断、病假、死亡等有关医疗证明书。根据理、法、方药的原则，认真及时书写中医或中西医结合病历（包括门诊病历）。病历记载要完整、准确、整洁，要签全名。

3.对于年老经验丰富的中医，应配备水平较高的青壮年中医或西学中医师当助手，继承并整理其学术经验。积极开展中医的科研工作。

4.承担中医和西医学习中医的教学工作，认真带好进修、学习人员，定期开展中医学术活动。

5.积极采集民间土、单、验方，进行整理、筛选、验证，对确有疗效的要推广使用。

6.要创造条件，积极开展针灸、推拿、正骨等中医传统治疗方法。

（八十八）针灸理疗科工作制度

1.凡需针灸、理疗者，由医师填写治疗申请单，经针灸理疗科医师检诊后，确定治疗种类和疗程。

2.严格执行查对制度和无菌技术操作规程，针具必须严格消毒。治疗前要交待注意事项。治疗中细心观察，发现异常及时处理，治疗后认真记录。凡留针治疗者，术者不得离开岗位，取针时注意防止漏针、断针，如有晕针，滞针和断针发生，要迅速处理。

3.使用电针时，应首先检查机器是否定好，输出是否正常，并根据病情，选用适当强度，治疗结束将开关关闭，输出扭至零位。进行高频治疗时，应除去病员身上一切金属物，注意地面与病员的隔离。病员和操作者在进行治疗时，切勿与砖墙、水管或潮湿的地板接触。高频之所有机器应避免与地面接触。超高频率治疗器材，电疗前，必须检查导线接触是否定零，板极有无极裂纹破损，否则不能作用。大型超短波禁用单极法。下班时，所有理疗器械一律切断电源。治疗中要告诉病员不得触模机器。

4.经常检查针具是否完好，如有不锐利及弯曲时应及时修理、更换；要爱护理疗仪器，使用前检查，使用后擦试，定期检查维修。要避免震动损坏电子管和紫外线灯管。理疗机器每次治疗后应间隔数分钟才继续使用。

5.针灸、理疗要严格遵守操作规程，注意解剖部位，防止发生意外。

6.体疗病员，要根据病情决定体疗种类，并对病员介绍治疗作用及注意事项。

7.疗程结束后，询问病人疗效情况，并及时做出小结，记录在病历中供临床参考。

8.针灸、理疗工作人员，应经常深入病房，对不能搬动的住院病人可到床边会诊理疗。

（八十九）探视陪护制度

1.探视病员要按规定时间探视，探视危重病员可持病危通知单随时给予探视。传染病员一般不得探视、陪伴。

2.每次探视要领取探视证（牌），每次两人，学龄前儿童不得带入病区。

3.需要陪护者由主治医师决定，由主治医师或护士长发给陪护证。陪护停止，陪护证收回。

4.探护人员必须遵守院规，听从医务人员的指导。不得擅自翻阅病历和其他医疗记录；不得私自将病员带出院外，不得谈论有碍病员健康和治疗事宜的内容；不要吃病员的食品和使用病员的用具；不在病员床上睡觉；要保持病房清洁、安静；不准在病房内吸烟、吐槟榔汁等；要爱护公物，节约水电。

5.探视者如需要携带物品外出，须经办公室值班人员清点并开具放行证后方可带出。

6.陪护人员在医护人员指导下，协助做好病员的思想和生活。